GROSSESSE

Avant de faire un bébé il est bon de faire « un point santé « avec son médecin de famille.

La consultation avant la grossesse dite « préconceptionnelle » a pour but d’informer une femme qui souhaite avoir un enfant sur :

• Son état de santé actuel,
• Les complications possibles pour elle-même lors de la grossesse à venir,
• Les complications possibles pour l’enfant à naître,
• De proposer des mesures pour les éviter ou les minimiser.

Cette consultation est indispensable pour une femme qui a fait une complication obstétricale grave à sa précédente grossesse ou a eu un enfant atteint d’une pathologie sévère ou est décédé.
Elle est souhaitable pour toute femme qui souhaite être enceinte car c’est l’occasion pour le médecin de famille de faire un bilan de santé et de proposer quelques mesures d’hygiène très utiles au bon déroulement de la grossesse.

Circonstance de la consultation préconceptionnelle

Il y a donc plusieurs types de consultations préconceptionelles :
Vous avez une pathologie : cardiopathie, épilepsie, diabète, HTA connue, cancer en rémission. La consultation avant d’arrêter la contraception s’impose car il faudra, avec le médecin qui vous suit, apprécier les conséquences de la maladie sur la grossesse mais aussi celles de la grossesse sur la maladie. L’avis d’un spécialiste de l’affection sera souvent utile.

Vous avez eu une complication à la grossesse précédente :

Hypertension, diabète gestationnel, accouchement prématuré, retard de croissance in utero, enfant malformé voire mort in utero. Il est essentiel de faire le point avec le gynécologue obstétricien, le diabétologue, le généticien, avant toute nouvelle grossesse afin de voir si mesures ou traitements sont possibles pour éviter que ces complications ne récidivent.

La grossesse s’est arrêtée précocement :

Les fausses couches spontanées précoces ou tardives, surtout si elles sont à répétition, nécessitent un bilan pour en rechercher la cause. Il en est de même après une grossesse extra-utérine.

Vous avez un problème pour devenir enceinte, vous pensez à une « stérilité ».

Il faut bien sûr rechercher la cause de l’infertilité mais aussi faire le point sur les problèmes que peut poser la grossesse, ne serait-ce qu’en raison de l’âge ou des causes de l’infertilité.

Vous êtes en bonne santé et vous voulez arrêter la contraception car vous désirez une grossesse.

Il est bon, avant d’arrêter la contraception, d’en parler avec son médecin pour revoir avec lui les vaccins, faire un point santé, revoir les règles d’hygiène a suivre, les précautions à prendre pour que la grossesse à venir se passe au mieux.

Dans chaque cas, il faut voir avec votre médecin :

• En l’absence de pathologie donner les conseils d’hygiène, de prévention, prescrire les vaccins, la supplémentation alimentaire éventuellement nécessaire.

• En cas de pathologie :

– Rechercher une contre-indication à la grossesse (rare).
– Faire le point sur celle-ci et apprécier le retentissement possible sur la grossesse et celui de la grossesse sur la maladie, ajuster le traitement.

Si vous êtes en bonne santé

La consultation préconceptionnelle a pour but de :

• Rechercher des facteurs de risque généraux : âge, poids,  addiction ;
• Repérer les risques particuliers de certaines populations : drépanocytose, thalassémie ;
• Evaluer le risque génétique et malformatif.

Rechercher des facteurs de risque généraux
Il vaut mieux être enceinte avant 30 –35 ans car le risque de malformations de l’enfant, en particulier de trisomie 21 (Mongolisme) augmente avec l’âge. Il en est de même du risque de fausses couches, de pré-éclampsie, de retard de croissance, de diabète gestationnel, de pathologie et de mortalité maternelle, sans parler des difficultés à concevoir qui augmentent surtout après 38 ans.
Il vaut mieux être mince qu’obèse (index de masse corporelle entre entre 19 et 25). Une obésité avec un index supérieur à 30 augmente les risques de fausses couches, d’hypertension, de diabète de pathologie maternelle ;
Il ne faut pas être trop maigre non plus car un index inférieur à 18 est un facteur de risque de retard de croissance, de prématurité, de mort in utero.
Il faut arrêter le tabac car cela augmente les risques de retard de croissance in utero (bébés de petits poids), de placenta praevia, d’hématome rétroplacentaire, d’accouchements prématurés.
L’alcool (vin, bière, apéritifs) est très mauvais pour le fœtus ; il entraîne des retards de croissance, des retards mentaux.
Les drogues illicites (cannabis, héroïne…) augmentent les risques de retards de croissance, d’hématome rétro-placentaire et à la naissance entraîne un syndrome de sevrage.

Si donc vous avez un problème de poids, vous fumez, utilisez des drogues illicites ou avez des difficultés avec l’alcool, il faut en parler avec votre médecin. Il peut vous aider ou vous adresser à des consultations spécialisées dans les hôpitaux. C’est important de régler ces problèmes avant d’être enceinte. C’est important de le faire pour vous mais encore plus pour votre bébé qui risque d’être victime avant de naître du tabac, de l’alcool, des drogues.

Rechercher un risque malformatif et ou génétique
Votre médecin vous interrogera sur vos antécédents familiaux.
A la recherche maladies héréditaires comme la mucoviscidose, les myopathies, l’hémophilie, phlébites… Il peut dans certains cas être utile d’aller à une consultation de génétique pour étudier les risques pour l’enfant à naître et les possibilités de diagnostic et de traitement.

Si vous avez fait des fausses couches à répétition (plus de 3 à la suite), il pourra être nécessaire d’étudier les chromosomes des deux parents pour rechercher une cause génétique nécessitant un caryotype des parents à la recherche d’une translocation.

Si vous êtes originaires de certains pays, il faut aussi rechercher des maladies particulières comme une drépanocytose chez les Antillais (10%) et chez les Africains (20%). De même, la thalassémie sera recherchée chez les Méditerranéens (10%) mais aussi les personnes hindoues, pakistanaises ou chinoises.

Faire un examen général et gynécologique
Votre médecin, après vous avoir interrogé sur vos antécédents, vos habitudes, votre travail, vous examinera : taille, poids, tension artérielle, puis fera un examen général des principales fonctions : cœur, poumon… Il fera aussi un examen gynécologique avec un frottis pour dépister le cancer du col (si vous n’en avez pas eu depuis plus de trois ans) et vérifier si votre utérus et vos ovaires sont normaux. Absence de fibrome, de kystes… En cas de doute, il pourra vous prescrire une échographie de l’utérus et des ovaires.

Rechercher les risques de contamination infectieuse
C’est le moment de revoir avec votre médecin si vous avez été vaccinée ou si vous êtes immunisée contre des maladies infectieuses qui peuvent nuire à votre bébé si vous les attrapiez pendant la grossesse : il vous prescrira une prise de sang pour étudier différentes maladies infectieuses :

• La rubéole : si vous n’êtes pas protégée, il faudra vous vacciner avant la grossesse.
• La toxoplasmose car si vous ne l’avez pas eu il faudra prendre des précautions alimentaires préventives dès le retard de règles.
• L’hépatite B : si vous ne l’avez pas eu, il faudra vous vacciner et si vous l’avez eu il faudra dans certains cas vacciner le bébé à la naissance.
• La syphilis : si le test est positif, il faudra vous traiter avec de la pénicilline pour éviter de contaminer le bébé.
• Le SIDA car si le test est positif il faudra étudier la sérologie du conjoint pour le protéger ; s’il est négatif, discuter des modalités de procréation et des traitements à faire pendant la grossesse.
• L’hépatite C : s’il y a des facteurs de risque, car en cas de positivité il y a des précautions à prendre.

Si vous avez une pathologie
Vous devez absolument voir votre médecin avant de démarrer la grossesse car il faut voir avec lui :

• S’il n’y a pas une contre-indication à la grossesse ;
• Quels sont les problèmes que la grossesse risque de vous poser ;
• Quels sont les problèmes que votre maladie risquent de poser au bébé et au déroulement de la grossesse et de l’accouchement ;
• Quelles sont les précautions à prendre ou les traitements à mettre en route pour que la grossesse se passe bien pour vous et votre enfant.

Les contre-indications à la grossesse
Elles sont rares mais existent encore. Il s’agit de l’hypertension artérielle pulmonaire, une dilatation aortique (maladie de Marfan), une pathologie cardiaque (un rétrécissement mitral sévère), une insuffisance rénale sévère, un diabète compliqué, une insuffisance hépatique sévère, un cancer avec une chimiothérapie en cours. Dans tous ces cas, le médecin vous expliquera que, malgré votre désir légitime de grossesse, celle-ci met en jeu votre vie. Il faudra évaluer avec les spécialistes de la pathologie les possibilités de traitement ou de transplantation, (foie, rein, cœur, poumon) qui permettront une grossesse après vérification du fonctionnement de l’organe greffé et de l’absence de rejet. Le délai de deux ans après la greffe est généralement demandé.

Les grossesses à risques avec une pathologie médicale sévère
De très nombreuses pathologies peuvent être en cause. Nous ne citerons ici que les plus fréquentes.

L’hypertension artérielle chronique
Chez la femme hypertendue, il existe un risque de 20 – 40% d’hypertension grave pendant la grossesse (pré-éclampsie), de retard de croissance intra–utérin du bébé, d’hématome rétro-placentaire et donc de prématurité. La mortalité périnatale est multipliée par deux en cas d’hypertension et par 4 en cas de pré-éclampsie. Les complications sont à redouter surtout si la tension artérielle diastolique est supérieure à 110mmHg. Les femmes doivent être informées qu’en cas de grossesse le traitement hypotenseur diminue le passage à une hypertension sévère mais ne diminue pas le risque de pré-éclampsie.
Il faut donc, avant toute grossesse, faire un bilan étiologique de l’hypertension, rechercher les complications (cardiaques, rénales, rétiniennes), adapter le traitement en tenant compte des contre-indications médicamenteuses liées à la grossesse, informer les femmes des complications possibles malgré le traitement.

Le diabète
Chez la diabétique, la grossesse est de « 10 mois » car le mois précédant la conception doit être consacré au bilan (Tension artérielle, cœur, rein, rétine, membres inférieurs) et à équilibrer le diabète. En effet, si l’hémoglobine glycosilée est <8% le risque de malformation fœtale est de 5% contre 25% si elle est > à 10%. Le risque de pré-éclampsie sera lié à une hypertension artérielle ou une pathologie du rein.
Si vous avez un diabète de type II, il faut arrêter les hypoglycémiants oraux, équilibrer le diabète par un régime strict et si c’est insuffisant vous mettre à l’insuline avant la grossesse.

L’épilepsie
Chez la femme épileptique, le risque de malformations est multiplié par deux en cas de traitement par un seul médicament (monothérapie) et par 4 en cas de traitement par plusieurs médicaments (polythérapie), notamment avec le valproate de sodium. Il faut donc faire le point avec le neurologue et voir si le traitement ne peut pas être arrêté si vous n’avez pas eu de crises depuis plus de deux ans ou modifié en monothérapie si vous avez une polythérapie. Il faut prescrire, un mois avant la conception, 5mg/j d’acide folique de façon à réduire le risque de malformations du tube neural. Il faudra poursuivre ce traitement pendant le premier trimestre de la grossesse.
Vous avez eu un accident gravidique : accouchement prématuré, enfant de petit poids ou décédé, un placenta prævia…, il faut évaluer quel est le risque de récidive, les autres conséquences possibles, les mesures préventives à prendre si c’est possible.

Après une hypertension avec albumine dans les urines (pré-éclampsie)
Le risque de récidive est de 15 à 46% selon que vous avez une hypertension artérielle chronique, que vous avez eu un problème hépatique avec chute des plaquettes (HELLP syndrome), un hématome rétro-placentaire, un enfant avec un retard de croissance intra-utérin, que vous avez plus de 35 ans, qu’il s’agit d’un autre partenaire que pour la grossesse précédente qui a eu lieu plus de 4 ans avant. La prescription d’aspirine 100 mg /j de 12 SA à 37 SA réduit l’incidence de la pré-éclampsie, augmente le poids de l’enfant et réduit la mortalité périnatale sans accroître les complications hémorragiques maternelles ou fœtales.

Après un accouchement prématuré
Le risque de récidive est important (risque relatif = 2,5) si l’accouchement a eu lieu avant 37 SA mais est de 10 si l’accouchement a eu lieu avant 28 SA. Ce risque augmente si la grossesse survient précocement, si vous avez plus de 35 ans, fumez, avez une infection vaginale (vaginose bactérienne) ou des conditions de vie difficiles avec un travail pénible. Après un accouchement prématuré, il faut donc avant la grossesse suivante rechercher une cause : une infection cervico-vaginale, malformation utérine (cloison, hypoplasie), une béance. S’il y a une cloison utérine, il faut l’enlever lors d’une intervention par hystéroscopie. La béance peut nécessiter un cerclage vers 14 semaines d’aménorrhée s’il y a eu 3 accouchements prématurés ou fausses couches tardives. En cas de vaginose, il faut un traitement par les antibiotiques. En l’absence de cause évidente, la prescription de progestérone retard intramusculaire par semaine de 16 SA à 36 SA peut se justifier.

Après un diabète gestationnel
Le risque de récidive est élevé ; il y a aussi un risque d’avoir un gros bébé de plus de 4000 g (macrosomie fœtale) et un risque de malformation fœtale. Il est donc indispensable de vous mettre au régime et d’équilibrer le diabète avant la nouvelle grossesse. Il faut obtenir des glycémies à jeun entre 0,60 et 0,90 et après le repas (postprandiales) inférieures à 1,20g/l.

Conclusion
Faire un bébé est un événement important pour vous et pour lui.
Vous souhaitez qu’il soit beau, en bonne santé pour bien démarrer dans le vie.
Pour cela, avant de décider d’arrêter la contraception, il faut voir votre médecin pour régler avant la grossesse tous les problèmes médicaux qui peuvent se poser.
C’est tellement plus facile et plus simple à faire avant la grossesse que lorsque la grossesse a démarré !

¹ Département de Gynécologie Obstétrique Reproduction et Médecine Fœtale CHU Bretonneau . 37034 Tours Cedex

A – Comment se forme le bébé

1 – Son origine, la fécondation

La fécondation est la rencontre de deux cellules : femelle (ovule) et mâle (spermatozoïde).

La femme compte environ 400 000 ovules
La femme a environ 400 000 cellules reproductrices (ovules ou ovocytes) stockées dès sa naissance dans les ovaires qui sont de la taille d’un pruneau de part et d’autre de l’utérus. A partir de la puberté, chaque mois, un ovule est émis, soit un total de 300 à 500 ovules avant la ménopause.

Trois mois pour fabriquer un spermatozoïde
Les testicules comportent des milliers de tubes dans lesquels se fabriquent les spermatozoïdes, ce qui demande 74 jours, soit environ 3 mois. Ceux-ci sont stockés dans deux réservoirs, les vésicules séminales, puis sont émis lors de l’éjaculation.

Ovulation
Dès le début du cycle, il apparaît un petit bombement à la surface de l’ovaire. Il s’agit du follicule ressemblant à un grain de raisin qui contient l’ovule. Vers le 14^e jour, le plus souvent, sous l’influence des hormones de l’hypophyse, se produit la rupture du follicule, l’ovulation. L’ovule est recueilli par une trompe (conduit qui relie l’ovaire à l’utérus) où il va vivre quelques heures. Après l’ovulation, le follicule se transforme en corps jaune qui secrète de la progestérone, hormone qui permet l’installation et le maintien de la grossesse. Cette progestérone a aussi la propriété d’élever la température, ce qui est utilisé pour repérer l’ovulation.

Fécondation
Lors de l’éjaculation, plusieurs dizaines de millions de spermatozoïdes sont émis dans le vagin au contact du col de l’utérus qui sécrète de la glaire cervicale abondante au milieu du mois. Une faible proportion parvient à migrer dans l’utérus en migrant dans la glaire. De là certains progressent dans les trompes en quelques dizaines de minutes. Les autres sont stockés dans l’utérus où ils survivront pendant plusieurs jours, puis ils migreront à leur tour dans les trompes. Quelques centaines de spermatozoïdes entourent l’ovocyte dans le tiers externe de la trompe et un seul d’entre eux pénètrera dans cet ovocyte.

Les spermatozoïdes comme les ovocytes sont les seules cellules du corps qui ne comportent que 23 chromosomes, au lieu de 46 pour toutes la autres cellules de notre corps. Les 23 chromosomes contenus dans le spermatozoïde vont se fusionner avec les 23 chromosomes de la cellule maternelle pour former la première cellule du bébé comportant 46 chromosomes dont la moitié des chromosomes apportent les caractéristiques de sa maman et les 23 autres chromosomes les caractéristiques héritées du papa. Cette première cellule va se dédoubler pour donner deux cellules, puis quatre, seize… Ainsi se forme l’œuf, que l’on appelle aussi embryon ; un être nouveau qui hérite des caractères de ses parents est créé et va se développer pendant 9 mois.

Cet embryon progresse en 3 ou 4 jours dans la trompe, grâce à des petits cils, jusque dans l’utérus. Après 2 ou 3 jours de flottement dans l’utérus, il va se nicher dans la muqueuse qui recouvre l’intérieur de l’utérus que l’on appelle l’endomètre. C’est la nidation. L’œuf développant des prolongements qui vont s’accrocher dans la muqueuse utérine et devenir le futur placenta qui servira de poumon et aussi de tube digestif au fœtus.

Le cas particulier des jumeaux
C’est lors de la fécondation que se constituent les jumeaux avec deux catégories :

– Pour les faux jumeaux, lors d’ovulation, il y a eu émission de deux ovules qui ont été chacun fécondés par un spermatozoïde. Il peut y avoir deux enfants de sexe différents ou de même sexe mais ne se ressemblant que comme des frères et sœurs
– Dans le cas de vrais jumeaux, il y a fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ; puis va se produire une division de l’œuf en deux et ces deux moitiés vont se développer séparément donnant des jumeaux de même sexe qui se ressembleront beaucoup.

2 – Nidation

Sous l’influence des hormones, les œstrogènes puis la progestérone, la muqueuse de l’utérus va s’épaissir. Au 7^e jour de vie, l’embryon a adhéré puis fait son nid dans l’épaisseur de la muqueuse. A ce niveau, les vaisseaux sont de plus en plus nombreux et des glandes sécrètent des substances nutritives. De petits filaments, les villosités choriales s’enfoncent dans la muqueuse de l’utérus. Il s’agit du futur placenta. L’embryon va croître à un rythme rapide et s’isoler progressivement. A un mois de vie, six semaines après les dernières règles, le fœtus mesure 2 à 4 mm ; on peut observer en échographie les battements de ce qui sera son cœur.

3 – Fille ou garçon

Nos chromosomes comportent 46 paires regroupées en 22 paires identiques chez l’homme et la femme. La vingt-troisième paire de chromosomes dit chromosome sexuel comporte les chromosomes XY chez l’homme et XX chez la femme. Les ovules ne comportent que 23 chromosomes dont un chromosome sexuel qui est toujours un chromosome X. Les spermatozoïdes ne comportent aussi que 22 chromosomes plus un chromosome sexuel qui sera soit de type X soit de type Y. C’est le spermatozoïde fécondant qui détermine le sexe de l’enfant à naître. Si le spermatozoïde porte le chromosome X, l’embryon comportera 46 paires de chromosomes dont deux X l’un venant du papa l’autre de la maman et il sera une fille. Si le spermatozoïde fécondant est Y, l’embryon comportera 46 paires de chromosomes dont un chromosome X venant de la maman et un chromosome Y venant du papa. Il sera donc un garçon. C’est donc un jeu de hasard qui fera que les spermatozoïdes détermineront le sexe fille ou garçon. Il y a donc une chance sur deux pour que vous ayez un garçon ou une fille. En fait il naît en réalité un peu plus de garçons que de filles (1,05 garçon pour une fille).

Choix du sexe
Plusieurs méthodes ont été proposées pour tenter de choisir le sexe, soit par régime particulier chez la mère, soit en modifiant le milieu vaginal, en l’acidifiant par exemple, soit en fonction de la date des rapports par rapport à l’ovulation. En pratique, aucune de ces méthodes n’a démontré sa fiabilité. Et c’est peut-être mieux comme cela !

B – Ce qui change chez la maman

1 – Les premiers signes de la grossesse

a) Retard des règles

Pour la majorité des femmes, le premier indicateur est le retard des règles, mais il est n’est pas toujours facile à reconnaître, surtout si les règles sont irrégulières ou si vous venez d’arrêter la pilule. Dans ces cas, l’ovulation, et donc le début de grossesse, peuvent être retardés.

De plus, il n’est pas rare que des saignements assez fréquents lors de la nidation de l’œuf dans l’utérus en début de grossesse soient pris à tort pour des règles.

b) Autres signes

Les nausées sont fréquentes mais pas obligatoires. Il en est de même des autres signes : tension des seins, pesanteur du bas-ventre, somnolence, besoin d’uriner plus fréquent, dégoût de certains aliments ou certaines odeurs, humeur changeante, constipation, etc. Ces signes ne garantissent pas que vous êtes enceinte et leur absence ne permet pas d’exclure une grossesse. Prudence donc.

c) L’élévation de la température

Lors de l’ovulation, la température s’élève de 4/10^e de degré ou plus en passant au-dessus de la température des jours avant l’ovulation et au-dessus de 37° C le plus souvent. Si des règles se produisent, la température chute. En cas de grossesse, la température se maintient au- dessus de 37°C. En pratique, ce signe n’est fiable que si vous avez fait la courbe de température chaque jour depuis les dernières règles. Dans ce cas, après l’élévation de température, si celle-ci demeure en « plateau » au-delà de 18 jours, il est probable que vous êtes enceinte, ce qu’il est prudent de confirmer par un test de grossesse.

2 – Quand s’est produite la fécondation ?

Toutes les femmes qui souhaitent une grossesse, ou les femmes qui apprennent qu’elles sont enceintes… commencent très souvent par quelques savants calculs, pour savoir quand et comment : à quel moment cela s’est-il produit ? De combien suis-je enceinte ?
Si l’ovulation s’est produite le 14^e jour après le début de vos règles et que le rapport a eu lieu la veille de l’ovulation, on peut dire que la fécondation s’est produite au milieu du cycle que l’on appelle J0 début de la grossesse, l’arrivée dans l’utérus à J5-J6, et la nidation vers J14 qui coïncide avec la date à laquelle auraient du survenir normalement les règles (Fig. 1 à la fin de ce texte).

De la théorie à la pratique !
Le schéma que nous venons de voir est assez théorique car :

• Les femmes n’ont pas toutes leurs règles tous les 28 jours ; certaines ayant des cycles courts avec des règles tous les 24 jours, d’autres des cycles longs avec des règles tous les 35 jours voire plus.
• L’ovulation est assez variable, pouvant survenir plus tard que prévu au-delà du 14^e jour au 21^e jour, par exemple chez une femme qui a ses règles tous les 35 jours.
• Les spermatozoïdes peuvent rester dans l’utérus pendant 7 jours et féconder au 14^e jour même si le rapport a eu lieu une semaine avant l’ovulation.
• Si l’ovule n’est pas fécondé, il meurt en 48 heures et les rapports passés ce délai seront inféconds.

Il ne faut donc pas compter sur ce calcul théorique pour :

• Calculer la date de l’accouchement si vos règles sont irrégulières. On propose une échographie de datation vers 8 à 11 semaines qui permet en mesurant la taille de l’œuf de calculer la date du début de la grossesse à 3 jours près et donc de calculer la date théorique de l’accouchement.
• Eviter d’être enceinte. C’est la méthode Ogino (nom du médecin qui a découvert que la femme ovulait au 14^e jour du cycle en 1930) qui est à l’origine de nombreuses grossesses non désirées.
• Etre enceinte en essayant d’avoir des rapports programmés au jour J ! Ceci peut être source de stress qui décale l’ovulation, voire de difficultés pour le futur père d’avoir un rapport « sur commande ». Si un couple a des rapports tous les deux ou trois jours au milieu du cycle (c’est-à-dire entre les règles), cela suffit largement pour obtenir une grossesse, en sachant que le taux de succès est voisin de 20% de grossesse chaque mois si on a autour de 30 ans et qu’il faut donc attendre souvent plusieurs mois avant que la grossesse ne survienne. Si elle ne survient pas dans l’année il faut demander avis à son médecin.

3 – Les tests de grossesse

a) Tests urinaires vendus en pharmacie

Ces tests reposent sur la recherche dans les urines d’une hormone secrétée par l’œuf, l’hormone gonadotrophine chorionique ou HCG. Ils sont vendus sans ordonnance mais ne sont pas remboursés. Il convient de bien suivre le mode d’emploi. Le résultat peut être considéré comme assez fiable s’il est positif. Ce qui se traduit en général par l’apparition d’une coloration rose (Tableau I). En revanche, s’il est négatif, il est possible que vous soyez enceinte si la grossesse est plus récente que ne le laisse penser la date des dernières règles. En effet, la positivité est calculée à partir d’une fécondation faite en milieu de cycle soit le 14^e jour d’un cycle de 28 jours. Si vous avez des cycles plus longs (35 jours) ou si vous avez ovulé tard vers le 20^e jour, le test sera négatif au 28^e jour bien que vous soyez enceinte. Il est conseillé d’attendre 5 ou 6 jours pour refaire ce test ou de demander un test sur vos urines au laboratoire. Les tests faits en laboratoire sont basés sur les mêmes principes mais réalisés par une laborantine qui est formée et peut le réaliser avec plus de précision et d’objectivité que vous qui souhaitez ou redoutez d’être enceinte !
Les tests de grossesse ne sont pas indispensables ; vous pouvez attendre les signes cliniques : absence de règles, nausées, tension des seins sont suffisants pour faire le diagnostic que l’échographie du premier trimestre confirmera. Si vous voulez faire un test urinaire vendu en pharmacie, un conseil : ne le faites pas trop tôt. Attendez 8 jours après les règles manquantes.

Tableau I : Les tests de grossesse vendus dans les pharmacies

LES TESTS DE GROSSESSE VENDUS EN FRANCE EN 2014
Nom du test	Méthode	Limite de détection(en UI/l)	Anticorps	Réceptacle	Délai de lecture (en minutes)
BB test (Innotech)	Anticorps monoclonaux	25 UI/l Dès le premier jour de retard des règles	Anti β HCG	Bâtonnet réactif à placer sous le jet d’urine ou dans un flacon d’urine pendant 5 secondes	3 à 5 minutes – Apparition de deux lignes roses
Clearblue Plus (Procter & Gamble)	Anticorps monoclonaux Test Sandwich	25 UI/l	Anti β HCG	Bâtonnet à placer sous le jet d’urine pendant 5 secondes	2 minutes – Apparition d’un trait bleu
Clearblue Digital (Procter & Gamble)	Anticorps monoclonaux	25 UI/l	Anti β HCG	Bâtonnet à placer sous le jet d’urine pendant 5 secondes	2 minutes « Enceinte 1-2 » = grossesse de 1 à 2 semaines «Enceinte 2-3 » = grossesse de 2 à 3 semaines «Enceinte 3+ » = grossesse de plus de 3 semaines
Elle test (Gilbert)	Anticorps monoclonaux	25 UI/l	Anti β HCG	Boîtier récepteur d’urine	3 minutes – Apparition d’une bande colorée rouge
Test de grossesse (Polidis)	Anticorps monoclonaux Test Sandwich	25 UI/l 10 jours après la conception	Anti β HCG	Bandelette à placer sous le jet d’urine	3 à 4 minutes – Apparition d’une ligne rouge
Predictor (Omega Pharma)	Anticorps monoclonaux	25 UI/l Le premier jour présumé des règles	2 anticorps monoclonaux	Bandelette à placer sous le jet d’urine pendant une seconde	4 minutes – Coloration rose persistante
Primacard (Matara Diagnostics)	Anticorps monoclonaux	20 UI/l Le premier jour présumé des règles	Anti β HCG	Déposer 6 gouttes d’urine	Apparition d’une bande colorée rose
Primastick (Matara Diagnostics)	Anticorps monoclonaux	20 UI/l Le premier jour présumé des règles	Anti β HCG	Bandelette à placer sous le jet d’urine	Apparition d’une bande colorée rose
Certains tests sont vendus en pharmacie, d’autres en grandes surfaces (tests de grossesse Leclerc ou Carrefour), d’autres enfin sur Internet.

Source : Vidal 2014

b) Test sanguin au laboratoire

Ce test est le plus fiable et il est remboursé. Il permet non seulement de détecter la présence de l’hormone HCG mais aussi de donner un chiffre qui correspond à la quantité d’HCG. Cependant, ce chiffre ne donne pas une bonne évaluation de la date de début de grossesse.
Si le test est négatif, dans ce cas aussi il peut s’agir d’une grossesse plus récente. Il conviendra donc de refaire le test si les règles ne reviennent pas. Le taux d’hormones double toutes les 36 h en début de grossesse. Si le taux ne double pas toutes les 36 h, stagne ou baisse, c’est que vous faites sans doute une fausse couche ou que l’œuf n’est pas dans l’utérus (grossesse extra utérine).

4 – L’échographie

Il faut savoir que l’échographie ne peut reconnaître la grossesse avec certitude qu’après un retard de règles suffisant de 10 à 15 jours, soit 6 à 7 semaines d’aménorrhée avec battements cardiaques présents. Ainsi, le test de grossesse se fait plus tôt que l’échographie. Mais l’échographie a l’avantage de montrer que l’œuf est bien dans l’utérus et que l’œuf est vivant si on voit des battements du tube cardiaque.

5 – L’âge de la grossesse

La grossesse commence le jour de la fécondation, qui a lieu le plus souvent 14 jours après la date de début des dernières règles, si votre cycle est de 28 jours. Cependant, dans un quart des cas, cette date est imprécise surtout si vos règles sont irrégulières ou si vous venez d’arrêter la pilule. Vous pouvez également vous référer à votre courbe de température si vous en avez fait une. Sinon c’est l’échographie de début de grossesse qui donnera l’âge de la grossesse avec une précision de plus ou moins 4 jours.

6 – Comment compter la grossesse : en mois ou en semaines d’aménorrhée ?

Par convention internationale, lorsqu’on parle d’âge de grossesse en semaines, il s’agit des semaines depuis la date du début des dernières règles ou semaines d’aménorrhée (SA).
Lorsqu’on parle de la grossesse en mois, on compte à partir du jour de la fécondation, soit habituellement 14 jours après la date des dernières règles.

7 – La date d’accouchement

En France, on prévoit systématiquement une date d’accouchement 9 mois après la date présumée du début de grossesse, soit 41 semaines d’aménorrhée (SA). Par exemple, si la date de vos dernières règles est le 10 janvier, le début de grossesse pour les cycles réguliers de 28 jours est compté le 24 janvier et la date de votre accouchement est fixée au 24 octobre (on retire trois mois à la date supposée de la fécondation pour trouver celle de l’accouchement). Cette date a son importance, puisque c’est à partir de celle-ci que sont comptés vos congés maternité.
Il faut noter que dans beaucoup de pays, la date d’accouchement n’est pas fixée à 9 mois après le début de grossesse mais environ une semaine plus tôt, soit 40 semaines d’aménorrhée (figure 1).

C – Le suivi médical

1 – Première consultation

Quels sont les buts de la consultation du 1^er trimestre ?

– Confirmer la grossesse en cas de doute,
– Pratiquer l’examen médical et s’assurer du bon déroulement de la grossesse,
– Rechercher d’éventuels facteurs de risques faisant craindre des complications de la grossesse ou de l’accouchement,
– Pratiquer les examens sanguins utiles pour la surveillance de la grossesse,
– Prévoir la 1^ère échographie et le dépistage de la trisomie 21,
– Planifier la surveillance de la grossesse et l’accouchement,
– Recevoir des conseils sur le mode de vie,
– Effectuer les formalités administratives de déclaration,
– Obtenir réponse à vos questions et à celles de votre conjoint.

Consultation
– Des questions vous sont posées sur vos conditions de vie et votre passé médical afin de repérer des risques éventuels.
– La grossesse est elle spontanée ou lié à un traitement d’infertilité ?
Avez-vous des antécédents d’hypertension, de diabète, de fibrome, de maladie chronique ou familiale ?
Prenez-vous un traitement ? si oui lequel ?
Si vous avez déjà été enceinte, comment se sont passées ces grossesses ? Avez-vous déjà eu un accouchement prématuré ? Perdu un enfant pendant la grossesse ? L’enfant va-t-il bien ?
Comment se sont passés les accouchements ? Avez-vous eu une césarienne ? Un forceps, une ventouse ? Une épisiotomie ou une déchirure ?
Comment se passe le début de grossesse ? Avez-vous des nausées, des vomissements ?

– L’examen comporte la mesure du poids, de la tension artérielle, l’auscultation du cœur.
L’examen gynécologique permet d’examiner le col de l’utérus et de faire éventuellement un frottis de dépistage si vous n’en avez pas eu depuis plus de 3 ans. Il apprécie le volume de l’utérus qui est légèrement augmenté à la fin du 1^er mois.

Les examens de début de grossesse
Les examens sanguins et urinaires du début de grossesse sont prévus par la loi. Certains sont obligatoires et d’autres doivent être proposés systématiquement lors de la première consultation.

Tableau I : Examens sanguins et urinaires en début de grossesse

Les examens obligatoires	Les examens proposés systématiquement
Dépistage de la rubéole et de la toxoplasmose, systématique en l’absence de résultats écrits faisant considérer l’immunité comme acquise	Dépistage du virus du sida (VIH)
Dépistage de la syphilis	Échographie entre la 11e et 13e semaine d’aménorrhée pour la mesure de la clarté  nucale
Détermination des groupes sanguins (ABO, rhésus) si vous ne possédez pas de carte de groupe sanguin complète	Marqueurs biologiques pour le dépistage de la trisomie 21
Recherche d’agglutinines irrégulières ou RAI
Recherche de sucre et d’albumine dans les urines

La sérologie de la rubéole
La rubéole se manifeste par une éruption de taches rosées, l’apparition de ganglions, d’une fièvre. Elle peut aussi passer inaperçue.
Cette maladie bénigne est susceptible d’entraîner chez l’enfant, si elle contractée en début de grossesse, des malformations cardiaques, oculaires, une surdité et un possible retard mental. Le risque est globalement faible puisque la majorité des femmes en âge d’être enceintes sont protégées soit parce qu’elles ont eu la rubéole dans leur enfance, soit parce qu’elles sont immunisées par la vaccination.
Pour savoir si vous êtes protégée, il vous faut de toutes façons faire le test sanguin de dosage des anticorps anti-rubéoleux car l’efficacité du vaccin n’est pas garantie à 100 %. Si le taux est positif (taux supérieur à 1/10^e ou 1/25^e selon la méthode de dosage utilisée), c’est que vous êtes protégée contre la rubéole et que le bébé ne risque rien si quelqu’un de votre entourage a la rubéole. Si par contre le taux d’anticorps est négatif, il faudra faire attention de ne pas fréquenter des enfants susceptibles d’avoir cette infection et refaire tous les mois la sérologie pour s’assurer que vous n’avez pas fait une rubéole inapparente. Enfin il faudra vous faire vacciner après l’accouchement et avant toute nouvelle grossesse.
Grâce à la vaccination généralisée contre la rubéole, il n’y a plus eu d’enfants atteints de rubéole pendant la grossesse en France depuis 2006.

La sérologie de la toxoplasmose
La toxoplasmose est due à un parasite : le toxoplasme, qui se multiplie dans l’intestin des chats. Il est présent dans la viande d’animaux contaminés, dans la terre si celle-ci a été en contact avec des déjections de chats, dans les litières des chats, sur certains aliments comme les fraises. Les symptômes sont généralement discrets. Des ganglions, une fièvre légère, une fatigue, des douleurs musculaires sont autant de signes peu spécifiques pouvant accompagner une toxoplasmose.
Contractée durant la grossesse, la toxoplasmose peut être responsable de lésions chez l’enfant, en particulier du cerveau et de l’œil. En début de grossesse, les malformations sont peu fréquentes mais sévères, tandis qu’en fin de grossesse l’atteinte fœtale est plus fréquente mais moins sévère.
Il importe de savoir avant votre grossesse si vous êtes protégée ou non en dosant les anticorps anti toxoplasme dans votre sang.
– Si le test est positif, vous avez été en contact avec ce parasite et vous êtes protégée.
– Si le test est négatif, prenez les précautions nécessaires dès que vous mettez en route votre projet de grossesse ou dès le début de la grossesse car il n’existe pas de vaccin contre la toxoplasmose. En l’absence de protection, un contrôle sanguin est fait chaque mois tout au long de votre grossesse pour s’assurer que vous ne faites pas une toxoplasmose à bas bruits pouvant nécessiter un traitement.

Pour éviter la toxoplasmose :
Quelles sont les précautions à prendre ?
En l’absence de protection contre la toxoplasmose, vous devez respecter certaines précautions :

– Vous laver les mains soigneusement avant de préparer les aliments,
– Lavez soigneusement les fruits et légumes y compris les salades prêtes à l’emploi avant de les manger,
– Bien cuire la viande fraîche ou surgelée,
– Porter des gants pour manipuler de la terre ou jardiner et vous laver les mains soigneusement ensuite,
– Eviter d’être en contact avec de la litière ou de la terre souillée par un chat ; si c’est le cas, lavez-vous soigneusement les mains après vous en être occupé.

La sérologie de la syphilis
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible qui peut être transmise de la mère à l’enfant à partir du 4^e mois de grossesse. La contamination peut être ancienne et être passée inaperçue ; c’est pour cela qu’il faut rechercher des anticorps dans le sang. Habituellement ce test est négatif mais s’il est positif un traitement assez simple par la pénicilline permet d’éviter les conséquences sur l’enfant. En revanche, si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner certaines malformations, voire le décès de l’enfant. En cas de positivité, il faudra faire faire le même test à votre compagnon pour s’assurer que lui aussi n’a pas contracté cette maladie et si oui le traiter.

Le dépistage du sida ou infection par le VIH virus de l’immuno-déficience humaine
Ce dépistage n’est pas obligatoire mais vous sera systématiquement proposé car, pour près de la moitié des femmes porteuses du virus, c’est ce test de début de grossesse qui révèle qu’elles ont été contaminées et donc sont séropositives. Nous vous conseillons de toujours accepter ce test car il existe maintenant des traitements qui permettent :

– De stabiliser dans beaucoup de cas cette maladie au pronostic grave ;
– De diminuer le risque de transmission du virus de la mère à l’enfant qui peut se faire en cours de grossesse ou pendant l’accouchement.
Le médecin a pour rôle d’informer et d’évaluer les risques pour la mère et pour l’enfant.

Le groupe sanguin et les agglutinines irrégulières
Il faut déterminer au début de la grossesse le groupe sanguin, s’il n’est pas connu, et les agglutinines irrégulières chez toute femme enceinte. La connaissance du groupe est par ailleurs nécessaire dans le cas assez rare où une hémorragie importante demanderait une transfusion sanguine à la mère lors de l’accouchement.
Le groupe sanguin comporte deux parties : d’une part, les lettres A, B, AB ou O, d’autre part, le facteur rhésus positif ou rhésus négatif.

Si vous êtes rhésus négatif
Si vous êtes rhésus négatif (15 % de femmes en France) et portez une enfant rhésus négatif il n’y a pas de problème. Si le fœtus est positif, il peut se produire une immunisation fœto-maternelle. Il arrive en effet que des globules rouges de l’enfant entrent dans la circulation de la mère au niveau du placenta. Cela peut entraîner une défense chez la mère qui produit alors des agglutinines irrégulières anti-rhésus. C’est le plus souvent à l’occasion d’une 2^e ou 3^e grossesse que ces agglutinines traversent le placenta et détruisent les globules rouges du fœtus, entraînant une anémie qui peut provoquer le décès de l’enfant en cours de grossesse. Cette maladie se produit donc rarement lors d’une première grossesse, le plus souvent lors des grossesses suivantes.

Comment s’avoir si le fœtus est rhésus positif ou négatif ?
On ne peut le savoir que si la maman et le papa sont tous les deux rhésus négatifs. Dans ce cas, l’enfant ne peut être que rhésus négatif. Si le père est rhésus positif, il n’est pas toujours sûr que l’enfant le soit puisque nous avons vu qu’il n’hérite que de la moitié des caractères de son père et peut avoir été conçu par des spermatozoïdes portant le caractère rhésus positif ou rhésus négatif. Bientôt il sera possible par une simple prise de sang maternel de savoir si l’enfant est rhésus plus ou moins et dans ce dernier cas rassurer les parents.
Si la maman est rhésus moins et l’enfant rhésus positif, il existe un moyen de prévenir ces accidents. L’injection de gammaglobulines anti-rhésus chez la mère provoque la destruction des globules rouges rhésus positif de l’enfant passés dans la circulation maternelle. Le mécanisme immunitaire nuisible à l’enfant n’a alors pas lieu. Cette mesure est prise dès que les circonstances favorisent le passage de globules rouges de l’enfant à la mère rhésus négatif. Ce sont : une amniocentèse, un cerclage, une version de l’enfant de la position de siège à la position tête en bas et lors de la naissance d’un enfant rhésus positif. Une prévention est aussi recommandée au début du 3^e trimestre de la grossesse car il y a des passages spontanés de globules rouges du fœtus dans le sang maternel au troisième trimestre. Cette prévention doit aussi être appliquée en cas de fausses couches ou d’ IVG.
D’autres incompatibilités fœto-maternelles existent car d’autres groupes que le groupe rhésus peuvent être à l’origine d’immunisations.
C’est pour ces raisons que l’on cherche systématiquement chez toutes les femmes enceintes, qu’elles soient rhésus positif ou négatif, des agglutinines en début de grossesse.

Recherche de sucre et d’albumine dans les urines
La recherche de sucre dans les urines se fait en début de grossesse, puis une fois par mois tout au long de la grossesse, pour dépister un diabète.
La recherche d’albumine dans les urines, pratiquée également une fois par mois, a pour but de dépister la pré-éclampsie, c’est-à-dire l’association hypertension artérielle et albumine dans les urines, complication qui peut être grave pour la mère et l’enfant.

Prescriptions
Lors de cette première consultation, il est prévu l’échographie qui sera faite à 12 semaines environ.

Informations sur le dépistage de la trisomie 21
Quand une femme apprend qu’elle est enceinte, de nombreuses questions surgissent, en particulier celles concernant son futur enfant. Des interrogations sur d’éventuelles anomalies du développement, d’une malformation, et en particulier le problème d’une anomalie chromosomique, se posent. A ce sujet, le dépistage de la trisomie 21 est proposé et non imposé. En effet, si vous ne souhaitez pas, selon votre éthique personnelle, d’interruption médicale de grossesse pour une anomalie telle que la trisomie 21 (mongolisme), il ne serait pas cohérent d’avoir recours au diagnostic prénatal.
Depuis 2009, il est recommandé d’effectuer le dépistage de la trisomie 21 en deux temps : évaluation du risque statistique par la mesure de la clarté nucale à l’échographie (entre la 11^e et la 13^e semaine d’aménorrhée) et l’analyse des marqueurs sanguins dans le sang maternel, puis si vous appartenez au groupe à risque, on vous proposera un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou un prélèvement de villosités du futur placenta (villosités choriales) avec étude des chromosomes du fœtus (caryotype).

Informations pour la suite de la grossesse
Des conseils sont donnés sur les précautions à prendre en ce qui concerne le mode de vie à adopter, alimentation, sommeil, activité professionnelle ou de loisirs.

Vous serez informée sur la surveillance de la grossesse, la préparation à l’accouchement et les conditions de la naissance dans l’hôpital ou la clinique que vous aurez choisi.
Dès le premier examen prénatal, ont doit avoir évalué les facteurs de risque et un plan de surveillance de la grossesse déterminé :

• Si la grossesse est à faibles risques (femme de 18 à 35 ans, de poids normal, sans antécédents, sans pathologie avec une grossesse unique sans pathologie infectieuse), le suivi régulier peut être assuré par une sage-femme ou un médecin (généraliste, gynécologue médical ou gynécologue-obstétricien) selon le choix de la femme.
• Si la grossesse est à risque élevé (femme hypertendue, diabétique, porteuse d’une pathologie connue, grossesse multiple,…), le suivi régulier doit être assuré par un gynécologue-obstétricien.
• Dans les cas intermédiaires, le suivi peut être fait par le médecin de famille ou la sage-femme après avis du gynécologue-obstétricien ou du spécialiste concerné. Cette surveillance doit être tout spécialement renforcée au cours du 3^e trimestre, période où les pathologies ont tendance à s’aggraver et à se décompenser.

Formalités administratives
Un document de déclaration de grossesse destiné à la Sécurité sociale et aux allocations familiales, vous sera donné.
N’hésitez pas, bien sûr, à poser toutes les questions dont nous vous conseillons de faire la liste lors de ce premier contact et au fur et à mesure des consultations de surveillance de grossesse.

2 – Les accidents de début de grossesse

La fausse couche précoce (du 1^er trimestre)
Le nombre des fausses couches augmente avec l’âge. Le taux moyen de fausses couches du premier trimestre avant 35 ans est d’environ 15 %, il est de 18 % entre 35 et 39 ans, de 34 % à 40 ans et de 53 % à 45 ans et plus.
La fausse couche est un arrêt de l’évolution de la grossesse. Elle est due le plus souvent à des anomalies chromosomiques de l’embryon. C’est donc un système de sécurité qui se met en place naturellement. La grossesse s’interrompt spontanément parce qu’elle est anormale.

Quels sont les signes d’une fausse couche ?
Des saignements et parfois des contractions peuvent annoncer une fausse couche. Ils conduisent à pratiquer une échographie qui montre que la grossesse est arrêtée. Parfois, il n’y a aucun signe perceptible et c’est lors de l’échographie systématique que l’on se rend compte que la grossesse s’est interrompue.
Dans certains cas, l’embryon est visible, mais son cœur ne bat plus. Dans d’autres cas, on parle d’un « œuf clair », c’est-à-dire d’une grossesse sans embryon visible.

Que faire en cas de fausse couche ?
Lorsque la grossesse est arrêtée, il est préférable qu’elle s’expulse spontanément. L’expulsion de l’œuf peut se produire après une période d’attente, éventuellement aidée par des médicaments qui font contracter l’utérus. Dans ce cas, il faut surveiller l’importance des saignements, la température. Si les saignements sont supérieurs a ceux des règles, si vous avez plus de 38°5 C, ou si vous souffrez du ventre, il faut voir votre médecin.
Si la fausse couche ne se produit pas spontanément ou si les saignements sont très importants, on peut pratiquer une intervention : une aspiration ou un curetage pour enlever de l’utérus les débris de l’œuf.
Dans tous les cas, si vous êtes rhésus moins et le papa rhésus plus il faut faire une piqûre pour la prévention de l’immunisation rhésus.

Grossesse extra-utérine
Une grossesse extra-utérine, ou GEU, est une grossesse qui ne s’implante pas dans l’utérus mais en dehors, le plus souvent dans une trompe. Il existe alors un danger pour la mère. En effet, si la trompe éclate, une hémorragie interne peut se produire dans le ventre.
Les grossesses extra-utérines sont fréquentes en cas d’antécédents d’infection des trompes, d’exposition au Distilbène® (DES) in utero, de chirurgie des trompes pour stérilité ou de grossesse extra-utérine.

Quels sont les signes d’une grossesse extra-utérine ?
Des saignements et/ou des douleurs abdominales en début de grossesse peuvent être les signes d’une grossesse extra-utérine. Dans ces situations, il est indispensable de consulter. Au début d’une grossesse normale il n’y a pas de saignements ou de douleurs abdominales. Il faut absolument consulter votre médecin.
A l’examen gynécologique, on peut trouver une douleur ou une petite masse très douloureuse à côté de l’utérus.
Le diagnostic, parfois difficile, fait appel à une prise de sang pour des dosages de l’hormone HCG, éventuellement répétée, ainsi qu’à une échographie.
Dans la grossesse normale, le taux d’hormones HCG double toutes les 24 heures comme nous l’avons vu. Si c’est une grossesse extra-utérine, il ne monte pas ou peu. A l’échographie, on ne voit pas d’œuf dans l’utérus ; parfois on peut le voir dans la trompe ou voir du sang dans le ventre.
Le traitement peut être médicamenteux ou chirurgical. Si une intervention est nécessaire, elle est le plus souvent réalisée par cœlioscopie qui permet de localiser la grossesse extra-utérine et de la traiter en aspirant l’œuf et en laissant la trompe ou si la trompe est trop abimée en l’enlevant. Une seule trompe suffit pour avoir un ou plusieurs autres enfants si elle est en bon état. 

3 – Grossesses à risques

Avec les conditions actuelles dans les pays développés, la presque totalité des grossesses se passe bien. Cependant, on ne peut être certain de cette bonne évolution qu’après la naissance avec mère et enfant en bonne santé.

Grossesses à risques
Il s’agit de grossesses pour lesquelles l’analyse du passé médical (exemple : hypertension) ou des grossesses antérieures (exemple : antécédent d’accouchements prématurés), ou encore l’apparition de certains signes d’alerte en cours de grossesse (exemple : apparition de contractions de l’utérus anormales) vont faire redouter des complications. Il s’agit donc de clignotants qui vont amener à prendre des précautions adaptées pour éviter la survenue d’un accident. Il faut noter cependant que certains accidents peuvent survenir sans aucun signe préalable.

Différents risques :

Diabète
On peut distinguer deux situations différentes vis-à-vis du diabète. Parfois le diabète est connu, traité par un régime et des médicaments. Il est essentiel dans ce cas qu’un bon équilibre du diabète soit obtenu avant le début de grossesse puis pendant toute la durée de la grossesse. Il est préférable de parler de votre projet avec votre médecin et de programmer la grossesse pour bien adapter le traitement avant et dès le début de la grossesse.

On appelle diabète gestationnel, un diabète qui n’apparaît qu’en cours de grossesse. Il est dépisté grâce aux analyses d’urines et à des prises de sang faites après absorption de sucre faite entre 24 et 28 SA. Votre médecin ou la sage-femme vous le prescriront à la visite du 6^e mois
Dans les deux cas, le diabète peut être responsable de complications, entre autre d’enfant de gros poids et plus fragile et posant des problèmes lors de l’accouchement du fait du poids supérieur à 4 kg.

Hypertension artérielle
L’hypertension peut être connue avant la grossesse. Il importe qu’elle soit bien maîtrisée avec des médicaments compatibles avec la grossesse.
Dans d’autres cas, cette hypertension va apparaître en cours de grossesse. Lorsqu’elle est associée à la présence d’albumine dans les urines, on parle de toxémie ou de pré-éclampsie. C’est un des objets de surveillance de la grossesse que de vérifier la tension et en cas d’hypertension (tension artérielle qui atteint ou dépasse 14 de maximum ou 9 de minimum) prendre des précautions pour éviter les complications qui peuvent être graves : enfant hypotrophe, c’est-à-dire de faible poids, ou accidents aigus que peuvent être le décollement du placenta et l’éclampsie qui sont des convulsions maternelles. Les complications de l’hypertension sont donc très graves pour la mère et l’enfant. Elles justifient une surveillance attentive de la tension artérielle et de l’albumine dans les urines de toutes les grossesses.

Épilepsie
Cette maladie est habituellement connue et fait l’objet d’un traitement. Il importe qu’il y ait un bon équilibre par un traitement qui sera adapté à la grossesse. Si vous êtes épileptiques, il faut parler de votre projet de grossesse a votre neurologue pour qu’il adapte le traitement et qu’il vous suive en collaboration avec l’obstétricien. Parmi les précautions, on demande aussi à ces patientes de commencer, un mois avant au moins de mettre en route leur grossesse, un traitement par de la vitamine B9 (acide folique 5mg /jour) qu’il faudra poursuivre au premier trimestre de la grossesse.

Maladie cardiaque
Si une maladie cardiaque est connue et suivie, il importe aussi de faire faire un bilan par le cardiologue pour savoir si la grossesse est possible et quelles seraient les précautions à prendre en cours de grossesse et d’accouchement.

Fibrome
Il s’agit d’une tumeur bénigne constituée de muscle comme celui de l’utérus. Les fibromes sont plus fréquents avec l’avancée de l’âge. Dans l’ensemble les fibromes ont un retentissement faible sur la grossesse. La complication la plus fréquente est l’apparition de douleurs au niveau de ces fibromes qui sont pénibles pour la femme mais sans gravité pour la grossesse.

Exposition au DES (Distilbène®) in utero
Il s’agit d’une hormone donnée en France entre 1950 et 1977, surtout entre 1966 et 1972 dans le but d’éviter les fausses couches.
On sait maintenant que ce traitement ne permettait pas de réduire les fausses couches mais qu’il a entraîné chez les femmes qui ont été exposées, des anomalies de l’utérus. Celles-ci sont à l’origine de complications des grossesses plus fréquentes : grossesse extra-utérine, fausse couche précoce et surtout tardive et accouchement prématuré. L’important est de connaître ce risque et de prendre des précautions adaptées.

Grossesses de plus de 40 ans
Ces grossesses comportent un certain nombre de particularités : augmentation du taux de fausses couches précoces, plus de 30%, augmentation de risques de trisomie 21 pour lesquels il est proposé un dépistage, augmentation des cas d’hypertension et du diabète gestationnel.
On a observé également un taux d’accouchements prématurés légèrement augmenté et plus de complications lors de l’accouchement, avec un recours plus fréquent à la césarienne.
Aujourd’hui, avec une surveillance renforcée, ces grossesses ne sont plus considérées comme à haut risque pour l’enfant. En revanche, le risque est plus marqué pour la mère, surtout lors de l’accouchement.
Il faut rappeler que le principal risque à partir de 40 ans est celui de ne pas obtenir la grossesse désirée puisque la fertilité qui diminue dès 35 ans est faible à partir de 40 ans, ceci malgré les moyens médicaux actuels.

Un conseil peut être donc donné : si votre âge avance et que les conditions sont réunies pour avoir un enfant, n’attendez pas.

Grossesse gémellaire
Ces grossesses comportent principalement 3 risques :
Le plus important est le risque de prématurité puisque malgré les précautions, près de la moitié des jumeaux vont naître prématurément.
Il y a plus fréquemment une hypertension (pré-éclampsie) qui doit être prise en charge.
On note aussi plus fréquemment une hypotrophie, c’est-à-dire un faible poids d’un des enfants ou des deux.

4 – Quand consulter rapidement ?

De nombreux désagréments peuvent survenir en début de grossesse sans présenter de réelle gravité. L’important est de distinguer ces petits ennuis de véritables complications. Certains signes doivent vous amener à consulter impérativement.

Saignements
Les saignements justifient une consultation. Ils sont fréquents en début de grossesse et peuvent avoir des significations très différentes.
Devant tout saignement en début de grossesse, il faut penser à une possible grossesse extra-utérine, d’où la nécessité de voir un médecin.
Ils peuvent aussi être le premier signe d’une fausse couche.
Heureusement, le plus souvent, l’origine du saignement est anodine et se situe à l’extérieur du col de l’utérus ou bien au niveau d’un petit vaisseau à l’insertion du placenta, qui entraîne un petit décollement des membranes ou du placenta, habituellement sans gravité. Une échographie permettra le plus souvent de vous rassurer en montrant que l’œuf est bien dans l’utérus et grandit ou a un cœur qui bat.

Douleurs intenses
Lorsque des douleurs intenses du bas-ventre avec sensations de coliques surviennent, il faut à nouveau penser à une possible grossesse extra-utérine et consulter. Ces douleurs peuvent aussi être liées à des contractions de début de fausse couche.
Heureusement, il s’agit souvent de douleurs d’origine digestive liées parfois à une constipation. Des sensations de pesanteur liées à la sensibilité accrue des muscles et des ligaments du petit bassin sont aussi très souvent l’explication. Elles sont sans gravité.
En pratique, si vous souffrez de douleurs modérées, parlez-en lors de votre prochaine consultation. Si elles sont intenses, demandez conseil rapidement ou consultez en urgence.

Fièvre
En cas de fièvre qui dépasse 38° C pendant plus de 24 heures, consultez d’urgence. Il peut s’agir d’une infection urinaire ou d’une listériose qui demandent à être traitées sans retard.

La diarrhée
Essayez les petits moyens : boire de l’eau de riz ou de carotte. Eventuellement, prendre des médicaments qui agissent par leurs propriétés absorbantes comme de l’Attapulgite (Mucipulgite), ou de l’oxyde de magnésium léger et du sulfate de magnésium (Kaolegeai). Si cela ne s’améliore pas, voyez votre médecin qui vous prescrira du diphenoxilate (Diarsed), ou du lopéramide (Immodium).

La constipation
Si vous êtes constipée, utilisez d’abord des petits moyens : utilisation de pain de son, nourriture abondante en fruits et légumes (épinards, pruneaux), marche régulière. Si cela ne suffit pas, on peut utiliser les laxatifs agissant localement et non absorbés, comme l’hémicellulose (Transilane), la gomme sterculia (Inolaxine, Karayal, Normacol), les laxatifs mucilagineux (Molagar), la carraghénine (Coréine), l’huile de vaseline (Parlax) en évitant son utilisation prolongée qui peut interférer avec l’absorption des vitamines A, D, E, K.

Quand annoncer la bonne nouvelle ?
Bien sûr vous allez l’annoncer rapidement au père de l’enfant qui doit le savoir aussitôt que vous avez le diagnostic. Pour la famille et les amis il en va autrement. Nous vous conseillons de ne pas l’annoncer avant la fin du premier trimestre et après avoir fait la première échographie de dépistage car malheureusement vous pouvez faire une fausse couche (18% des grossesses déclarées), ou à l’échographie du premier trimestre on peut découvrir une malformation grave qui ne permettra pas au fœtus de se développer.

Figure 1 – Calendrier de la grossesse
Les semaines d’aménorrhée sont comptées à partir du 1^er jour des dernières règles, les mois de grossesse à partir de la fécondation.

Semaines d’aménorrhée (SA)	Mois de grossesse	Issue de la grossesse
2	fécondation	Fausse couche 5-24 SA
6	fin 2e mois
10	fin 3e mois
15	fin 4e mois
20	fin 5e mois
24	fin 5e mois	Prématurité 25-36 SA
28	fin 6e mois
32	fin 7e mois
37	fin 8e mois	Accouchement à terme 37-41 SA
41	fin 9e mois	Dépassement du terme + 41 SA

Tableau II : 1^er mois récapitulation

Jours	Semaines d’aménorrhée	Mois de grossesse	Versant bébé	Versant mère
1				Début dernières règles
14	2S		Ovulation- Fécondation Dans la trompe 1 cellule	Elévation de température
21	3S		Nidation dans l’utérus Embryon quelques dizaines de cellules
31	4S1/2			Retard de règles – Test de grossesse+nausées, etc.
45	6S1/2	1 mois	Embryon 8 mm – Le cœur bat Ebauche des organes	Échographie : Grossesse visible Battements cardiaques

C’est la première consultation prénatale

Elle doit avoir lieu avant la fin du 3^e mois (15^e SA) avec un médecin ou une sage-femme.

Ses objectifs sont de :

• Confirmer l’état de grossesse, son début et son terme probable à 41 SA (à partir du 1^er jour des dernières règles) ;
• Détecter une grossesse anormale ;
• Evaluer les facteurs de risques éventuels afin d’établir un suivi adapté et de prendre si besoin des avis spécialisés.

Elle comprend :

• Un interrogatoire détaillé portant sur :
  • Vos antécédents médicaux importants personnels et familiaux (anomalie héréditaire, hypertension artérielle, diabète, épilepsie…) ; antécédents gynécologiques (régularité des cycles, fausses couches, grossesse extra utérine) et obstétricaux (accouchement prématuré, hypotrophie fœtale, hématome rétro-placentaire, accouchement difficile) ;
  • Vos conditions socio-économiques et mode de vie.
• Un examen général :
  • Contrôle du poids de départ, en sachant que la prise de poids normale est de 1 kg par mois les 6 premiers mois et 2 kg par mois les 3 derniers (12 au total) et qu’elle peut imposer une consultation de diététique dès le 3^e mois ;
  • Prise de la tension artérielle, physiologiquement diminuée chez la femme enceinte, avec un maximum toléré de 130/80. Sa surveillance est essentielle tout au long de la grossesse car son augmentation, associée à des œdèmes et à la présence d’albumine dans les urines, constitue l’une des pathologies les plus fréquentes de la deuxième moitié de la grossesse, appelée pré-éclampsie, source de complications maternelles et fœtales (hypotrophie fœtale, hématome rétro-placentaire, éclampsie) ;
  • Auscultation cardiaque ;
  • Etat veineux des membres inférieurs, la présence de varices importantes aggravant le risque thrombo-embolique et imposant le port de bas de contention.
• Un examen gynécologique
  • appréciant par le toucher vaginal le volume utérin et sa concordance avec l’âge de la grossesse (à la fin du 3^e mois le fond utérin est situé à mi-distance entre le pubis et l’ombilic), ainsi que la normalité des annexes
• L’auscultation des bruits du cœur du fœtus possible avec les ultra-sons à partir de la 12^e SA ;
• Un examen des seins ;
• Un frottis de dépistage en cas d’absence de contrôle depuis plus de 2 ans.

A l’issue de cette consultation on procède à :

• La déclaration de grossesse, précisant sa date de début, selon un formulaire dédié qui vous sera remis.
• Des conseils hygiéno-diététiques :
  • Intérêt de certaines activités : marche, natation ;
  • Arrêt de toute intoxication alcoolo-tabagique ou autre ;
  • Conseils alimentaires, en sachant que la ration calorique journalière ne doit pas être inférieure à 1800 calories (dont 50 % de glucides) et en insistant sur certains points :
    • fruits et légumes (5 par jour)
    • lait et produits laitiers : fromages, yaourts (3/24 h)
    • poissons 2 fois par semaine
    • suppression de certains produits de charcuterie (rillettes, pâtés), viandes crues fumées ou marinées, poissons crus ou fumés
    • privilégier les matières grasses végétales (huile d’olive ou de colza)
    • limiter les aliments gras sucrés
    • boissons 1,5 l / 24 heures d’eau
  • Mesures particulières en cas de sérologie de la toxoplasmose négative :
    • viandes et œufs bien cuits
    • légumes verts bien lavés
    • port de gants pour changer la litière des chats
• Un éventuel ajustement thérapeutique quant à une pathologie que vous pourriez présenter et une réponse à vos questions concernant les vaccinations :
  • autorisées voire conseillées : hépatite B, anti-tétanique, anti-polio (voie injectable préférable), anti-grippal (grippe saisonnière et grippe A)
  • avec réserve pour : fièvre jaune, anti-rabique
  • contre indiquées : anti-rubéolique, B.C.G., oreillons-coqueluche-rougeole
• La proposition d’un entretien prénatal médico-psycho-social dit entretien du 4^e mois, mais pouvant être réalisé à n’importe quel moment de la grossesse.
• La remise d’un carnet de santé maternité (ou qui vous sera adressé par le conseil général) qui est votre propriété, vous donnant une information sur le suivi médical de votre grossesse, vos droits et aides diverses, des conseils alimentaires et de mode de vie. Il constitue un document de liaison pour les différents professionnels de santé que vous pourriez être amenée à rencontrer au cours de la grossesse.
• L’établissement d’un plan de surveillance :
  • 1 consultation mensuelle (7 au total), la date des échographies conseillées (12^e, 22^e, 32^e SA).
• La prescription d’examens complémentaires sanguins et urinaires.
  • certains obligatoires : détermination des groupes sanguins ; recherche d’anticorps irréguliers ; sérologie de la syphilis, rubéole, toxoplasmose (contrôle mensuel si négative)
  • d’autres facultatifs mais conseillés : sérologie HIV et de l’hépatite C
  • recherche de sucre et albumine dans les urines
• Une échographie, examen basé sur l’utilisation des ultra-sons et sans danger pour le fœtus, n’est pas

obligatoire mais conseillée aux 12^e, 22^e et 32^e SA. Devenue de plus en plus performante, elle ne constitue cependant pas un examen infaillible.

La première est un examen très attendu par les femmes qui découvrent l’image de l’embryon et ses mouvements de vitalité, mais c’est aussi un examen médical important dans le suivi de la grossesse, pratiqué par voie abdominale ou vaginale, qui s’avère parfois nécessaire pour obtenir une exploration de qualité.

L’échographie vérifie plusieurs paramètres :

• Le nombre de fœtus et s’il s’agit d’une grossesse gémellaire il s’efforce de préciser son type (monochoriale ou bichoriale), élément important pour le suivi ;
• La vitalité : les mouvements sont nombreux, même si la mère ne les perçoit pas encore. L’embryon bondit comme s’il faisait du trampoline, s’étire, se fléchit en boule, agite bras et jambes, puis il s’endort et devient immobile, mais jamais très longtemps car ces phases se succèdent rapidement. Son cœur bat très vite (160 ou 170/mn) et on peut déjà l’entendre ;
• La biométrie : mesure de la longueur crânio-caudale (LCC) ou longueur tête-fesses de l’embryon (photo 1) et du diamètre bipariétal (Bip) ou diamètre de son crâne (photo 2).

Ces valeurs sont comparées à des courbes de référence, ce qui permet une datation de la grossesse en précisant l’âge de l’embryon à moins d’une semaine près.

• La morphologie : à cet âge le crâne de l’embryon est facilement retrouvé, bien arrondi et le cerveau est nettement divisé en 2 hémisphères (photo 2). Dans l’abdomen, l’estomac et la vessie forment 2 petites poches noires. Les 4 membres sont complets et les mains, souvent ouvertes à cet âge, montrent parfois déjà leurs 5 doigts.

Très peu de malformations peuvent être cependant dépistées à cet âge.

• La mesure de la clarté nucale (CN) : il s’agit d’un fin espace noir en arrière de la nuque de l’embryon (photo 1) mesurant au maximum 3 mm. Quand cet espace est élargi, il existe un risque plus important d’aberration chromosomique ou de malformation.
• La quantité de liquide amniotique et le trophoblaste (futur placenta) sont contrôlés.
• La proposition d’un dépistage évaluant le risque statistique de la trisomie 21 pour votre enfant à naître. L’échographie pour la mesure de la clarté nucale doit se faire entre 11 SA + 0 jour et 13 SA + 6 jours (soit de 45 à 84 mm de longueur crânio-caudale). Les prélèvements sanguins pour les marqueurs biologiques (Pregancy associated plama protein A ou PAPP-A et sous-unité libre de la B HCG) doivent aussi se faire entre 11 SA + 0 jours et 13 SA + 6 jours pour que le calcul du risque incluant l’âge maternel puisse se faire.

DEPISTAGE DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES

La trisomie 21 (ou mongolisme) est la plus redoutée de ces anomalies parce que chacun sait qu’elle se termine par la naissance d’un enfant vivant, handicapé intellectuellement sa vie entière, qui est de plus en plus longue désormais. Elle est liée à la présence dans les noyaux de toutes ses cellules d’un chromosome 21 en plus de la paire de chromosomes 21 normaux. Ce n’est pas la seule des anomalies de nombre des chromosomes : moins fréquentes, les trisomies 13, et 18 ne sont pas compatibles avec une évolution normale de la grossesse, ou avec la survie de l’enfant.

En France, le dépistage organisé de ces anomalies est obligatoirement proposé. La femme, le couple peuvent le refuser. Ce dépistage est régi par des textes réglementaires officiels (Arrêté du 23 juin 2009 remplaçant celui de 1997). Les praticiens – échographistes et biologistes – qui concourent à ce dépistage sont soumis à une stricte évaluation de leur pratique professionnelle. Ils doivent inscrire leur action de dépistage au sein d’un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) auquel ils ont obligation de se référer.

Le prélèvement de sang pour doser les marqueurs sériques et la mesure échographique de la clarté nucale ne peut aboutir qu’à l’évaluation d’un risque d’anomalie (établi par rapport au risque seuil de 1/250 dont on sait qu’il est celui des femmes enceintes âgées de plus de 38 ans) et non pas à un diagnostic formel d’anomalie.

Il est désormais recommandé d’établir ce risque au plus tôt, au premier trimestre de la grossesse avec deux évaluations :

• L’une échographique de mesure de la clarté qui existe à ce moment en arrière de la nuque du fœtus (normalement inférieure à 3 mm) et de sa longueur tête/fesses (entre 45 et 86 mm), soit entre 11 et 13 semaines et 6 jours (1 mois 1 semaine – 2 mois 3 semaines) ;
• L’autre biologique (sur échantillon de sang) du taux d’une protéine (PAPP-A) et d’une hormone (la sous-unité « bêta » de l’HCG) entre 8 semaines et 14 semaines (1 mois ½ – 2 mois 3 semaines).

La combinaison de ces deux évaluations permet le rendu d’une appréciation chiffrée du risque dite « risque combiné ».

Dans le cas où, pour une raison ou une autre, la patiente a dépassé ces dates, il est possible au 4^e mois de lui proposer une autre stratégie qui met en œuvre successivement :

• La prise en compte de son âge ;
• La mesure de la clarté nucale entre 11 et 13 semaines et 6 jours, si elle a bien été faite ;
• Le dosage sanguin de 3 marqueurs biologiques (« triple test ») : l’alpha-fœto-protéine, la bêta-HCG, l’œstriol entre 14 semaines et 17 semaines 6 jours (2 mois 3 semaines – 3 mois 3 semaines).

Ces trois séquences successives permettent une appréciation du risque dite « risque séquentiel ».

Si toutes ces opérations n’ont pu être réalisées à temps, une approche moins précise du risque peut être fournie par l’association du risque lié à l’âge et le « triple test ». Certains dénomment « risque intégré » cette façon de faire.

Mais le diagnostic de certitude d’une anomalie à partir d’un risque trop élevé ne peut être apporté que par deux examens.

• La choriocentèse (ou biopsie du trophoblaste) est un prélèvement direct des villosités du chorion (futur placenta). En cas de risque « combiné » excessif, elle peut être réalisée tôt au premier trimestre. Le prélèvement est fait avec une aiguille qui, à travers la peau du ventre et le muscle utérin, vient prélever un petit morceau du futur placenta. Le médecin guide l’aiguille avec l’échographe pour faire le prélèvement au bon endroit sans blesser le fœtus. Ce prélèvement doit être fait par un praticien entraîné dans un centre spécialisé (Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal). Le risque de pertes fœtales (avortement) est de 4 à 5%.

• L’amniocentèse est un prélèvement du liquide amniotique qui est fait aussi en guidant l’aiguille qui traverse l’abdomen et l’utérus sous échographie.

Il contient des cellules fœtales qui seront cultivées et dont on étudiera les chromosomes. Cet examen peut se réaliser à partir de la 15^e semaine (3 mois). Elle se grève de 0.5 à 1% de pertes fœtales.

Ces prélèvements sont contre-indiqués en cas d’hépatite ou de séropositivité HIV, et doivent donner lieu à injection systématique d’anticorps spécifique Anti-D si la patiente est de groupe rhésus négatif.

 

MON ENFANT SERA-T-IL NORMAL ?

Telle est la question que se posent tous les futurs parents du début à la fin de la grossesse. Mais cette angoisse trouve un point d’ancrage objectif dans un certaines situations :

1/ La découverte d’une anomalie lors d’un examen échographique.

Il est habituel en France de proposer 3 échographies aux femmes enceintes.

Les anomalies découvertes lors de la 1^ère échographie à la 12^e semaine peuvent être très graves, ne permettant pas d’espérer un enfant vivant : ainsi, les anomalies graves de la formation de la tête (anencéphalie ou absence de tête), ou absence de reins ou de l’urètre avec distension de la vessie (« megavessie »). Ces anomalies sans espoir de vie peuvent faire proposer une interruption volontaire de grossesse pour motif médical. C’est aux parents d’accepter ou de refuser, mais de toute façon l’enfant ne vivra pas.

D’autres anomalies sont moins graves et surtout peuvent être traitées à la naissance avec de très bons résultats. Tels les défauts de formation de la paroi abdominale (« laparoschisis » – « omphalocèles » ).

Cette découverte nécessite une information objective des parents par les chirurgiens pédiatres et une prise en charge particulière à la naissance. La naissance devra se faire dans un hôpital où l’enfant pourra être pris en charge dès sa naissance.

Les anomalies découvertes au deuxième trimestre

L’étude morphologique idéale de toutes les parties du fœtus est réalisée lors de la 2^e échographie (entre 22 et 24 semaines). Les anomalies dépistées sont nombreuses. Elles n’ont pas toutes la même signification. Il peut s’agir :

• d’anomalies plus ou moins importantes d’un organe : cœur, appareil digestif, urinaire, cerveau ;
• d’absence de fermeture postérieure de l’arc osseux d’une ou plusieurs vertèbres (« spina-bifida ») ou des mandibules au niveau de la face (bec de lièvre – fente palatine) ;
• d’anomalies des vaisseaux sanguins du cordon ombilical (normalement 2 artères et 1 veine) ;
• d’anomalies de quantité du liquide amniotique (en excès : « hydramnios » – en déficit : « oligamnios »).

Au troisième trimestre, on peut observer :

• un retard de croissance du fœtus, surtout s’il porte de même façon sur toutes les mesures effectuées (retard dit « harmonieux ») ;
• des anomalies de la vitesse de circulation du sang dans le cordon mesurée à l’échographie « doppler »

Toutes ces anomalies justifient le recours aux compétences des médecins d’un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) pour en discuter la signification. Elles aboutissent souvent à la proposition d’une amniocentèse qui permet l’étude du nombre ou de la structure des chromosomes du fœtus.

Mais, si brillants qu’aient été en 30 ans les progrès de l’échographie, cet examen ne peut dépister toutes les anomalies.

En particulier s’agissant du cœur fœtal, si elle peut exclure les anomalies les plus graves non compatibles avec la vie (non développement d’un ventricule par exemple) ou les anomalies de « branchement » des gros vaisseaux (aorte – artère pulmonaire) qui doivent faire l’objet d’une chirurgie cardiaque dès la naissance, elle ne peut porter de pronostic exact sur toutes les anomalies dépistées (qui seront l’objet de l’avis du cardio-pédiatre du CPDPN), parce que le cœur fœtal continue son développement en adaptation aux conditions de la circulation au long de la grossesse.

Il y a une maladie familiale.

L’un ou l’autre des futurs parents (ou les deux) ont connaissance dans la famille d’un ou plusieurs enfants atteints d’une anomalie grave ou porteur d’une malformation, ou encore ils se savent « porteurs » d’une anomalie chromosomique, ou enfin la ou les grossesses précédentes se sont malheureusement terminées par la naissance d’un enfant malformé ou par des avortements répétés. Parfois, trop apparentés ils se savent « consanguins ».

L’existence d’un parent déficient mental (souvent classé « mongolien » par excès) ou la connaissance d’une maladie héréditaire, qu’elle soit liée au sexe (myopathie de Duchenne – hémophilie – « syndrome de l’X fragile ») ou qu’elle ne le soit pas (drépanocytose – thalassémie – hyperplasie des surrénales – mucoviscidose) motivent parfois l’inquiétude. La consultation d’un « conseiller génétique » au sein d’un CPDPN permet de préciser les risques concernant la grossesse en cours, et si les risques sont trop élevés le recours à l’amniocentèse pour les études chromosomiques et biologiques du fœtus.

Il y a eu une infection pendant la grossesse

La patiente est atteinte, au cours de sa grossesse, de l’une des maladies infectieuses connues pour pouvoir déterminer des lésions sévères chez le fœtus ou le nouveau-né.

• La toxoplasmose est une parasitose transmise par les déjections des chats (donc bien laver fruits et légumes, et bien cuire les viandes des animaux qui peuvent avoir été parasitées). En début de grossesse, l’atteinte fœtale est rare mais grave du fait de lésions cérébrales ou oculaires. A partir de 17 semaines (3 mois 1/2), l’amniocentèse permet la recherche du parasite et de déterminer s’il y a ou non atteinte fœtale en 48 heures. S’il y a atteinte du fœtus, un traitement antibiotique adapté doit être institué.
• La rubéole est un risque moins important depuis l’extension de la vaccination (celle-ci n’est pas dangereuse chez une femme qui ne se savait pas enceinte au moment du vaccin). Mais le risque de malformation du cœur ou des yeux est important si la rubéole est survenue avant 12 semaines (2 mois ½). Et il faudra subir cette angoisse jusqu’à 18 semaines : à ce moment seulement, l’amniocentèse peut retrouver l’ARN du virus qui signe l’atteinte du fœtus.
• La varicelle ne peut atteindre que le faible nombre (5%) des femmes qui ne l’ont pas contractée dans l’enfance. Le risque est maximum entre 8 et 20 semaines, période où la varicelle détermine 2% d’enfants malformés. L’atteinte du fœtus peut être confirmée par l’amniocentèse permettant l’étude du virus en biologie moléculaire (« PCR »). La plupart des couples pourront ainsi être rassurés, les autres devront subir une surveillance échographique renforcée, veillant à l’absence de malformation apparente.
• L’infection à cytomégalovirus se traduit chez la mère par une sorte de grippe. En cas de contamination au premier trimestre et jusqu’à 27 semaines (début du 3^e trimestre), elle peut être grave. Transmise au fœtus dans la moitié des cas, 10% de fœtus infectés développeront dans l’utérus une forme grave, aboutissant au décès dans 20 à 30% des cas par anémie ou défaillance du foie. Ceux qui survivent peuvent être atteints de diverses anomalies du système nerveux ou de la coagulation sanguine. Là encore, la preuve en est fournie par l’amniocentèse et l’étude en biologie moléculaire « PCR » du virus chez le fœtus. S’il est atteint, la surveillance échographique dépistera les anomalies les plus graves du développement fœtal (diminution du liquide amniotique, ralentissement de la croissance fœtale, « calcifications » au niveau du cerveau).

En France, ces situations sont toutes obligatoirement référées auprès d’un CPDPN qui réunit toutes les compétences nécessaires. Dans les cas rares d’extrême gravité pour le fœtus ou son avenir, une interruption médicale de la grossesse pourra être proposée et discutée avec les parents en raison d’une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Très encadrée par la loi (qui dans ce cas l’autorise jusqu’au terme de la grossesse) cette interruption de la grossesse nécessite la signature préalable de 2 praticiens, dont 1 membre d’un CPDPN. Il peut y avoir conflit entre la position des parents qui demandent une interruption de grossesse alors que les médecins pensent que l’anomalie est curable. Il peut être utile de faire rencontrer une famille qui a eu un enfant atteint de la même malformation et qui a été traité afin de bien montrer les solutions possibles.

L’entretien prénatal précoce peut se dérouler en individuel ou en couple, avec une sage-femme ou un médecin, dans la structure où vous souhaitez accoucher ou en dehors, et dure de 45 minutes à 1 heure. C’est un entretien qui se tient généralement au 4^e mois ; on parle d’ailleurs de l’ « entretien du 4^e mois ». A votre stade de la grossesse, la sage-femme ou le médecin vous en parlera peut-être déjà… histoire de bien préparer cet entretien. C’est un temps d’échanges et d’écoute permettant :

• d’évoquer vos éventuelles difficultés psychologiques, matérielles, sociales ou familiales, et de trouver les moyens d’y répondre en s’appuyant sur les différents professionnels adhérant au Réseau Périnatal de votre région ;
• de répondre à vos interrogations sur le déroulement de la grossesse, son suivi, ses éventuelles complications ;
• d’entendre vos attentes, notamment par rapport à votre projet de naissance ;
• d’établir le calendrier et les modalités des séances de préparation à la naissance, au nombre de 7, qui s’intègrent dans le cadre plus vaste de la préparation à la parentalité, et comprennent :
  • l’apprentissage des techniques de détente et de respiration et des postures, visant à faciliter la naissance ;
  • le choix du mode d’alimentation de votre bébé, allaitement maternel ou biberon, en vous éclairant sur les avantages du premier sur les plans psychologique, nutritionnel, immunologique et économique ;
  • l’apprentissage des soins au nouveau-né ;
  • l’information pour savoir qui appeler en cas de besoin, où rechercher des conseils utiles et connaître les associations d’aide à la parentalité ;
  • la prise de connaissance et discussion de votre projet de naissance.

Le projet de naissance a pour but de placer les parents en position d’acteurs privilégiés œuvrant en binôme avec le personnel soignant.

Il convient d’en proposer l’écriture au couple, portant sur l’organisation des soins avec le suivi médical, la préparation à l’accouchement souhaitée ainsi que les modalités d’accouchement (péridurale, postures…), les conditions éventuelles d’un retour précoce à domicile.

Il pourra être rediscuté au terme de la préparation à l’accouchement, en tenant compte des possibilités matérielles de l’équipe de la maternité, en sachant qu’il repose expressément sur le caractère normal de l’accouchement, et qu’il pourra donc être susceptible d’être remis en question en fonction du contexte obstétrical.

Les démarches administratives

• La déclaration de grossesse conditionne le droit aux prestations sociales (formulaire

« Premier examen médical prénatal », également appelé « Vous attendez un enfant ».

Elle est délivrée par votre médecin ou votre sage-femme et doit être adressée avant la fin du

3^e mois :

• Les 2 premiers volets (bleus) du formulaire à la Caisse d’allocations familiales (CAF) dont vous dépendez ;
• Le 3^e (rose) à votre organisme d’assurance maladie (CPAM, MSA…) avec les feuilles de soins correspondant aux examens médicaux et de laboratoire que vous venez de passer, afin de bénéficier de l’Assurance Maternité.
• L’Assurance Maternité comprend la prise en charge du suivi de votre grossesse, des 8 séances de préparation à l’accouchement (en incluant l’entretien prénatal du 4^e mois), des frais d’hospitalisation lors de l’accouchement, et de l’ensemble des coûts médicaux, pharmaceutiques, d’examens de laboratoire et d’hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, pendant une période débutant 4 mois avant la date présumée de l’accouchement jusqu’à 12 jours après celui-ci.

Elle comprend en outre pour la salariée le versement d’indemnités journalières pendant toute la durée de son congé de maternité, sous réserve de remplir les conditions requises :

• Justifier de 10 mois d’immatriculation en tant qu’assurée sociale à la date présumée de son accouchement ;
• Justifier également d’avoir travaillé
  • au moins 200 heures au cours des 3 mois civils précédant le début de sa grossesse ou de son congé prénatal,
  • ou à défaut, en cas d’activité à caractère saisonnier ou discontinu, au moins 800 heures au cours des 12 mois civils précédant le début de sa grossesse et de son congé prénatal.

L’indemnité journalière est égale au salaire journalier de base, calculé sur la moyenne des salaires des périodes pré-citées, avec un montant maximum fixé au 01/01/09 à : 74,97 € dans les départements de la Moselle (57), du Bas-Rhin (67) et du Haut-Rhin (68) et 76,54 € dans les autres départements. Ces indemnités sont versées tous les 14 jours à la salariée par sa Caisse d’assurance maladie.

A noter que des conventions collectives peuvent prévoir le maintien du salaire par l’employeur pendant le congé de maternité.

La salariée enceinte n’a pas l’obligation de révéler son état de grossesse à son employeur avant de partir en congé de maternité (Code du travail), mais il est habituel de le faire à la fin du 3^e mois.

• La durée du congé de maternité varie selon le nombre d’enfants attendus et le nombre d’enfants déjà à charge (Code du travail article L 122-26) avec des variantes plus favorables en cas de conventions collectives :

moins de 2 enfantsà charge ou nés viablesGrossesse unique2 enfants à chargeou nés viables	Total	Prénatal	Post-natal
	16 sem.26 sem.	68	1018
Gémellaire	34 sem.	12	22
Triplés ou plus	46 sem.	24	22

Avec l’avis favorable du médecin ou de la sage-femme qui suit la grossesse, il est possible de reporter une partie du congé prénatal (3 semaines maximum) après l’accouchement.

Cas particuliers en cas de :

• Etat pathologique résultant de la grossesse :
  • une période supplémentaire de congés de 2 semaines (14 jours maximum consécutifs ou non) peut être accordée avant le début du congé prénatal, sur prescription médicale, avec les mêmes indemnités journalières que celles du congé de maternité.
• Accouchement prématuré :
  • la durée du congé prénatal non prise est reportée après l’accouchement.
• Dépassement de terme :
  • le congé prénatal est prolongé jusqu’à la date de l’accouchement et la durée du congé post-natal reste identique.
• Allaitement maternel :
  • en dehors de conventions collectives le prévoyant, il n’existe pas de congé maternité spécifique.
• Le choix de la maternité

Au sein des Réseaux de Périnatalité, les maternités sont classées par type (niveaux I, II ou III) et répondent à des normes précises en termes d’équipements.

Quand la grossesse est normale, l’accouchement peut avoir lieu dans la maternité de votre choix, privée ou publique (de nombreux sites Internet existent où les parents apportent leurs commentaires à ce sujet).

Quand la grossesse et l’accouchement sont à risque, vous serez orientée vers une maternité de types II ou III où existent des services d’hospitalisation de grossesse et de néonatologie (niveau II) ou de réanimation néonatale (niveau III).

Il est prudent dès le 3^e mois de prendre contact avec la maternité afin de procéder à votre inscription et d’y prendre vos rendez-vous de consultation pour les 8^e et 9^e mois.

 

Pensez à :

• Faire votre première consultation prénatale avant la fin du 3^e mois pour adresser en temps utile votre déclaration de grossesse à la CAF et à votre organisme d’Assurance maladie ;
• Prendre votre rendez-vous pour la première échographie (12^e SA) ;
• Arrêter toute intoxication alcoolo-tabagique ou autre et toute prise médicamenteuse sans l’avis de votre médecin ;
• Bénéficier de la proposition qui vous est faite d’un entretien prénatal du 4^e mois ;
• Etablir votre carnet de santé-maternité ;
• Vous inscrire à la maternité de votre choix.

9e SA – 13e SA	Faire	Recommandé	Ne pas faire	Conseillé
Repos, détente,Et réorganisation	– Alimentation varié et équilibré- Sommeil régulier- Revoir tout traitement avec médecin	– Activité physique douce et régulières- Réorganiser les déplacements et le poste de travail si besoin- Faire une préparation à la naissance	– Fumer- Consommer de la drogue- Des travaux de peinture en maison ancienne (risque d’intoxication plomb)	– Se laver, se brosser les dents, porter des vêtements amples- Faire un choix pour l’alimentation de l’enfant
Bien mangerBien bouger	– Consommer 5 fruits et légumes- Bien laver et éliminer toutes traces de terre- Pas de contact avec les chats	– Une demi-heure de marche par jour- Ne pas changer la litière des chats- Porter des gants pour jardiner	– Pas d’alcool- Supprimer certains produits : les rillettes, foie gras, coquillages crus, viandes crues	– Limiter les matières grasses végétales (huile d’olive), graisse d’origine animale (beurre), aliments gras et sucrés pâtisseries et chocolat)
Examens complémentaires	– Groupe sanguin, RAI,- Sérologies : rubéole, syphilis, toxoplasmose- Glycosurie et albuminurie	– Marqueurs Trisomie 21 entre 11 SA et 13 SA + 6 jours- Sérologie HIV- Frottis cervico-vaginal (si dernier >3 ans)- Echographie 11 SA et 13 SA + 6 jours		– Numération- ECBU- Sérologie hépatite A- Examen général père- Sérologie HIV père
Formalités administratives	-Déclaration de grossesse avant 14 semaines	S’inscrire à la maternité dans laquelle on a choisi d’accoucher		Reconnaissance anticipée en Mairie par le géniteur si pas marié ou pacsé
Maternité et travail	– Informer l’employeur avant de partir en congé maternité	– Changer de poste de travail si risque chimiques, toxique, plomb	– Démissionner de son travail	– Informer par écritSon employeur de son état de grossesse- Penser au mode de garde et contacter les crèches
Des professionnels	– A consulter : sage-femme ou spécialistes ou généralistes	– Contacter la PMI- Rdv médecine du travail		– RDV mairie (besoins place en crèche),allocations familiales, assurance maladie, mutuelle ( prise en charge chambre seule)

Dr Gilles Dauptain, Dr Jacques Lansac, Dominique Bergerault de Parny, sage-femme. Et Luiz Alvarez pédo-psychiatre.

CÔTE ENFANT

Le quatrième mois de la grossesse, à partir de l’ovulation, est maintenant exprimé par médecins et sages-femmes en semaines d’aménorrhée (depuis le premier jour des dernières règles). Il comprend donc les semaines 16 à 19^e SA incluse (1 mois ne faisant jamais exactement 4 semaines).
Le futur bébé, qu’on appelle encore fœtus, est maintenant formé et ne fera que grandir et grossir jusqu’à l’accouchement au 9^e mois. La période des fausses couches est finie. Le risque de malformation du fait d’un virus ou d’un médicament est passé.

14^e semaine de grossesse (16^e SA)

Votre bébé mesure environ 10 cm de la tête aux fesses et pèse 110 g. Le cerveau et la moëlle épinière ont leur structure définitive. La face est complète. Son cœur bat et continue son développement en adaptation à une circulation particulière puisque les poumons ne peuvent lui fournir d’oxygène en l’absence d’air inspiré : la circulation du sang dans les poumons, si importante plus tard, est pour le moment quasi-exclue de la circulation générale.

15^e semaine de grossesse (17^e SA)

Votre bébé pèse 140 g et mesure 15 cm de la tête aux talons. Le diamètre de son crâne fait 4 cm. Les poumons et les reins se développent. Le fœtus urine dans le liquide amniotique.

16^e semaine de grossesse (18^e SA)

Votre bébé pèse 160 g et mesure 18 cm de la tête aux talons. Sa peau se couvre de vernix caseosa une substance cireuse d’origine sébacée, blanchâtre et grasse recouvrant et protégeant la peau de bébé qui baigne dans le liquide amniotique. La rétine de l’œil se forme. Si c’est une petite fille, le vagin se creuse.

17^e semaine de grossesse (19^e SA)

Votre bébé pèse environ 200 g et mesure 20 cm. Son diamètre céphalique (« bi-pariétal ») mesure 5 cm. L’intestin se forme et le méconium, produit noirâtre qui constituera les premières selles de bébé, se forme. Le système nerveux, anatomiquement constitué possède les connexions de neurones nécessaires aux mouvements des membres, comme celles nécessaires aux fonctions automatiques, du cœur en particulier. Les fibres nerveuses s’entourent de myéline. Pense-t-il ? Impossible de le dire à ce stade, mais les connexions des neurones des différents cerveaux s’établissent, elles se poursuivront tout au long de la grossesse, et bien au-delà.

Votre bébé bouge. C’est même un repère important de ce mois : la maman perçoit ces mouvements vers 17 à 18 semaines de grossesse (3 mois ½), une semaine plus tôt si elle a déjà eu un ou plusieurs enfants. Ces mouvements sont essentiels à la bonne conformation des articulations de ses membres. Le cartilage de ses segments doit « s’user » de telle sorte que tous les mouvements de flexion/extension soient ultérieurement possibles. Le fœtus entend : ses oreilles sont bien développées et les échographistes ont souvent pu observer ses réactions au passage de la sonde, qui émet des ultrasons. Ses yeux, constitués, pourraient voir si ses paupières fermées ne les protégeaient d’un environnement liquide.

Le rôle du liquide amniotique

Le rapport qui existe entre la quantité de liquide et le fœtus est tel au cours du 4^e mois qu’il bénéficie d’une très grande amplitude de mouvements, beaucoup plus que plus tard dans la grossesse. En avalant ce liquide (il peut avaler), et en y urinant, il contribue lui-même à réguler la quantité de liquide qui l’entoure. Si ce précieux liquide manque autour de lui, des conséquences très fâcheuses peuvent en résulter : les articulations se bloquent (arthrogrypose) et le développement des bronches et des alvéoles pulmonaires peut être plus ou moins compromis (hypoplasie pulmonaire). Cette situation peut intervenir si les membranes de l’œuf se rompent prématurément avec fuite de liquide amniotique, ou si le fœtus n’urine plus assez du fait d’une anomalie rénale : médicalement on parle « d’oligoamnios », ou « d’anamnios » quand il n’y a plus du tout de liquide. Ces situations rares sont habituellement référencées auprès des Centres de Diagnostic Prénatal, et peuvent induire les médecins à proposer aux parents une interruption médicale de la grossesse dans les cas extrêmes.

Le cordon et le placenta

La plupart du temps, tout se passe bien pour ce fœtus qui nage à l’aise dans son immense piscine de liquide amniotique. Tel un scaphandrier, il est relié au placenta par son cordon ombilical qui lui apporte du sang oxygéné par sa mère par une grosse veine, et transfère son sang appauvri en oxygène par deux artères.

Ce cordon est de longueur variable. S’il est très long il peut s’enrouler autour d’une des parties fœtales (« circulaires » autour du cou, « bretelles » autour des membres) ou constituer un ou plusieurs nœuds. Mais sa structure, enroulée sur lui-même comme un fil de téléphone, fait que ces phénomènes sont sans conséquence néfaste sur le fœtus au cours de la grossesse.

Le placenta indispensable à la survie du fœtus est bien constitué en une sorte de galette entre les membranes de l’œuf et la cavité de l’utérus, bien ronde désormais. Cet organe très complexe juxtapose le sang de la mère et celui de son enfant au travers d’une membrane sans jamais aucun mélange des deux circulations. La surface d’échange des nutriments et de l’oxygène est considérable. Mais le placenta peut se placer en n’importe quel point de la surface de l’œuf, notamment au voisinage du col de l’utérus (placenta « bas inséré » : 17% à ce stade), parfois à l’origine de saignements. Dans 95% de ces cas, le placenta « remonte » à l’intérieur de la cavité utérine par développement des parois de l’utérus. Le placenta a par ailleurs une activité hormonale intense qui à partir de ce 4^e mois déverse dans la circulation maternelle la progestérone, hormone du maintien de la grossesse, qui était jusque-là sécrétée par les ovaires de la maman. Lors de l’accouchement, sachez que vous pourrez éventuellement faire don du cordon ombilical et du placenta. Des maternités sont organisées pour le faire, le mieux est de se renseigner avant.

CÔTE MAMAN

Ouf, 3 mois de passés : la grossesse est bien en place. Il ne reste que 6 mois ! Globalement le ressenti est plutôt meilleur. Nausées et vomissements ont disparu ou presque, on est moins « crevée ». Mais les fringales persistent, liées à un fonctionnement différent du pancréas maternel. Celui-ci réagit à tout apport alimentaire, de sucres en particulier, par une sécrétion excessive d’insuline. Le taux de sucre baisse trop dans le sang maternel d’où une sensation de faim, et parfois des malaises (il faut alors « re-sucrer » et en sucer un morceau). Il baisse aussi dans le sang fœtal, alors que l’insuline ne passe pas la « barrière » placentaire. Le pancréas fœtal sécrète de l’insuline en excès, et pour le fœtus, l’insuline est aussi une hormone de croissance : il grossit, mais trop. Cercle vicieux ! Solution : fragmenter les repas, plutôt 5 petits repas que 3 gros, et diminuer les sucres « d’absorption rapide » (chocolat, confitures, confiseries, apéritifs, etc).
Mais ce petit ventre rond est plutôt sympathique, les hommes adorent en général, et, la féminité ne devant perdre ses droits, on a eu le temps d’adapter son vestiaire.
L’augmentation de taille des seins se stabilise, justifiant l’achat d’un soutien-gorge adapté, confortable et sans baleine. S’ils sont vraiment douloureux, il faut apprendre à le conserver la nuit. Un écoulement jaunâtre peut inquiéter : ce n’est que du « colostrum », sécrétion liquide normale qui prépare à la fonction ultérieure d’allaitement. L’allaitement : il faut y réfléchir dès maintenant. Aucun inconvénient à choisir l’allaitement maternel ou artificiel, l’essentiel étant de se faire sa propre opinion bien avant l’accouchement, et de l’exprimer clairement plus tard à l’équipe sans tenir compte des avis soi-disant autorisés (belle-mère, voisine…). L’allaitement maternel est encouragé par les professionnels de la naissance, c’est incontestablement meilleur pour l’enfant surtout s’il naît avant terme ou est de petit poids.

Les petits problèmes

Les mycoses génitales

Elle en sont un, et bien gênant. L’acidité modifiée des sécrétions vaginales en est à l’origine. Le champignon est normalement présent dans le vagin mais, du fait de la production d’hormones par le placenta, l’acidité du vagin se modifie et permet sa prolifération. Mais elles se soignent très bien par des traitements locaux en dose unique ou réduite, et n’ont aucune conséquence néfaste pour le bébé même si elles ont une tendance désespérante à la récidive. Le compagnon devra parfois avoir à se traiter aussi. Mais il ne faut pas se priver de rapports sexuels si l’on en a envie : aucun danger pour le fœtus !

Les douleurs

L’inondation d’hormones de la grossesse (œstrogènes) modifie les ligaments de toutes les articulations de l’organisme. Des douleurs peuvent en résulter, notamment du dos. Quand elles partent de la fesse, descendant en arrière dans la cuisse, c’est d’une irritation du nerf sciatique qu’il s’agit. Il ne faut pas se traiter toute seule par aspirine ou anti-inflammatoires, qui sont néfastes pour le fœtus, et en parler au praticien qui vous suit, médecin ou sage-femme ; ils ont d’autres solutions.

Le syndrome du canal carpien

Dans d’autres cas, la sensibilité à l’extrémité des trois derniers doigts de la main semble disparaître surtout le matin au réveil, et les objets s’échappent des mains. C’est un « syndrome du canal carpien » lié à l’épaississement du ligament transversal du poignet, qui comprime le nerf « médian ». Une infiltration locale par un rhumatologue est parfois nécessaire, mais ce syndrome disparaît après l’accouchement.

La psychologie de la femme enceinte au cours du deuxième trimestre 

Si le premier trimestre apportait un vécu quelque peu abstrait de la grossesse, le deuxième est celui des transformations du corps, rendant l’expérience de la femme enceinte une réalité intime de tous les instants. Les rondeurs du ventre gravide et des seins, la relative lourdeur du corps, mais surtout les premières perceptions des mouvements du bébé marquent véritablement le passage vers le régime de la grossesse. Ici, un parallèle peut s’établir entre l’expérience de l’adolescente et celle de la femme enceinte, surtout pour la primipare :

• Pour ces deux moments cruciaux de la vie, l’ampleur des transformations du corps dépasse les capacités d’adaptation de la personne. Le corps recèle ainsi une part d’inconnu à apprivoiser, suscitant une véritable crise maturative, marquant la survenue d’une nouvelle phase du cycle de la vie.

• Cette crise maturative est à entendre comme une révolution limitée dans le temps, plus ou moins bruyante, modifiant profondément l’identité et produisant un changement dans l’ordonnancement des générations. Ainsi, la fillette devient femme et la femme devient mère, réécrivant de ce fait les liens avec les propres parents et futurs grands-parents.

• Ces mutations s’accompagnent d’une remise en question des certitudes, d’une perte de repères et d’un brouillage des liens à l’origine de sentiments d’ambivalence et d’angoisse, sains tant qu’ils ne génèrent pas de la souffrance. De ce fait, l’adolescente et la femme enceinte, simultanément, peuvent souhaiter le retour vers l’état antérieur qui s’éloigne et se laisser éblouir par la promesse de ce qui adviendra. Cette ambivalence de bon aloi s’opposant à l’image idéalisée de la femme qui « attend l’heureux événement » proposée par les médias, suscite parfois des sentiments de dépréciation, « je ne suis pas à la hauteur » et de culpabilité « déjà, je ne suis pas une bonne mère ».

• De ce fait, l’adolescente et la femme enceinte sont, habituellement, dans un état de crise, d’appel à l’aide latent et dans une quête de référents qui puissent baliser cette traversée. Ainsi, les mères, les sœurs, les amies sont attendues à une place inhabituelle que, souvent, elles ne pouvaient pas anticiper.
De cette manière, le remaniement identitaire impose à la femme enceinte une réécriture des moments fondateurs de son parcours, ceux qui ont précédemment forgé son identité, événements qui, en dehors de la grossesse, sommeillaient dans son intimité. Ce retour vers le passé est vécu souvent avec la nostalgie des retrouvailles avec une époque révolue, mais parfois avec la crainte de la réémergence de ce qui a déjà fait souffrir. Ce double travail, sur le passé et sur l’actualité de la grossesse, affilie l’enfant au plus intime de sa mère, le rendant ainsi moins inconnu, et constitue la toile de fond sur laquelle la mère et le bébé pourront se rencontrer après l’accouchement et écrire une nouvelle histoire. A l’issue de ce voyage intérieur, la femme se sera façonné une identité de mère, en incluant le bébé dans cette nouvelle configuration de son intimité. Ces puissants processus, qui se passent de paroles, se traduisent par une mise à distance progressive de la réalité extérieure et par un retournement de la femme enceinte vers elle-même, situation qui peut être vécue différemment par l’entourage. C’est ainsi que le lien si intime qui se tisse entre la mère et l’enfant à venir peut difficilement se traduire en mots et se partager, situation qui explique le peu de place qu’occupe le bébé dans le discours spontané de la femme enceinte.
En conséquence, une attention particulière doit être portée aux femmes pour lesquelles la grossesse charrie des événements traumatiques du passé, car deuils, abandons, ruptures, violences, abus et négligences pourraient se précipiter sur le lien naissant avec le bébé. Une fois de plus, des consultations spécialisées s’avèrent d’une grande utilité dans ces circonstances.
Quant au suivi de la grossesse, deux faits majeurs sont à signaler. Le premier concerne le triple dépistage de la trisomie 21, progrès technique parfois insuffisamment expliqué par les équipes obstétricales, pouvant générer confusion entre l’approche d’un risque et le diagnostic d’une pathologie. La prise en compte de la crise maturative de la grossesse permet plus facilement aux obstétriciens de comprendre qu’annoncer la possibilité que l’enfant attendu puisse ne pas être normal peut être à l’origine d’une cascade d’événements ayant des effets traumatiques à distance de la clarification du statut du bébé. Ainsi, il est du ressort des médecins d’adapter leurs approches à la singularité de chaque parent pour éviter que les efforts de prévention ne produisent des inquiétudes durables. Enfin, l’échographie du deuxième trimestre fournit aussi une rencontre virtuelle entre les parents et le bébé, participant au tissage des liens. L’importance de cette première rencontre entre les parents et la reconstruction que l’imagerie médicale propose de la réalité de l’enfant n’est plus à démontrer ; elle vient confirmer, infirmer, transformer et alimenter l’imaginaire parentale vis-à-vis de cet enfant encore inconnu et à venir. Dans ce sens, l’échographie obstétricale participe amplement du devenir parents des adultes. Parfois, le sens donné à une image, à une attitude ou à une parole de l’échographiste, peuvent susciter des inquiétudes qui résonnent avec le vécu de la grossesse. Dans ce cas, il est essentiel que les femmes et les couples se sentent autorisés d’évoquer librement ces sujets avec l’échographiste et l’obstétricien assumant le suivi prénatal.

L’entretien prénatal

Dans les premières semaines, toutes les femmes ont à résoudre les problèmes intrapsychiques liés à l’acceptation de cette situation nouvelle de grossesse. C’est généralement fait au 4^e mois, mais pas toujours. C’est ainsi que certaines femmes continuent de vomir parfois jusqu’à ne plus pouvoir s’alimenter. Au-delà de l’hospitalisation nécessaire pour traitement médical, il y a quelque chose d’autre à envisager face à ce « symptôme d’appel ».
Pour ces femmes, mais aussi pour toutes celles dont le « projet parental » manque des assises essentielles : l’insertion sociale (mineures, femmes célibataires, femmes au chômage), l’habitude des pratiques occidentales, la présence ou l’adhésion du père, ou pour faire face au simple besoin d’informations fiables, les pouvoirs publics ont mis en place en 2007 un « entretien du 4^e mois » en plus des 7 consultations prénatales. Il est en général conduit par une sage-femme sur une durée assez longue (40 à 45 minutes). Cet entretien, non exclusivement réservé aux plus vulnérables, permettra l’orientation vers le soutien psychologique que pourront leur apporter psychologues et/ou psychiatres spécialisés dont beaucoup d’équipes se sont entourées. Si vous avez des difficultés sociales : chômage, logement, solitude, on pourra vous proposer le recours à différents services d’assistance dont la plupart sont habituellement ignorés. Si vous fumez du tabac ou du cannabis ou buvez du vin ou de la bière pendant la grossesse et que vous ne pouvez vous en passer il faut en parler à la sage-femme car elle peut vous aider à vous arrêter. C’est très important pour votre bébé.

LA CONSULTATION DU 4^e MOIS

Après celle de la déclaration de grossesse, elle est l’une des 7 consultations obligatoires, remboursées à 100% par la Caisse nationale d’assurance maladie. Ainsi qu’à chacune de ces consultations, le praticien s’informe d’abord des anomalies ressenties : saignements, fièvre ou éruption, pertes blanches, douleurs pelviennes ou abdominales, démangeaisons vulvaires, problèmes urinaires ou dentaires, problèmes digestifs, en particulier brûlures d’estomac qui peuvent « remonter » vers le haut en arrière du sternum.
L’examen médical de la patiente est indispensable : prise de poids (1 kg par mois), de la tension artérielle, mesure de la hauteur utérine et du périmètre ombilical (à peu de frais, ces mesures dépistent mieux les anomalies de la croissance du fœtus que l’échographie). Il s’enquiert des mouvements du fœtus ressentis par la patiente (entre 16 et 18 semaines = 3 mois ½) et écoute les bruits du cœur fœtal (à l’oreille ou à l’aide d’un petit appareil à ultrasons). L’examen se termine par un toucher vaginal dont le but à ce stade est de dépister les anomalies du col utérin (longueur et ouverture). Leur présence à ce moment de la grossesse ferait craindre une menace d’avortement.
Le praticien prendra connaissance des examens prescrits aux deux premières consultations : les examens obligatoires concernant la rubéole, le groupe sanguin, les anticorps éventuellement développés contre les globules rouges, la toxoplasmose (qu’il faudra renouveler tous les mois en cas de négativité), la syphilis, le Sida, les hépatites (si celles-ci ont été demandées plus tôt) et ,dans les urines, vérification de l’absence de sucre et d’albumine.
Il prendra également connaissance des résultats des examens dits « combinés » demandés au 1^er trimestre pour dépister le risque d’anomalies chromosomiques du bébé et les expliquera. Dans le cas où ils n’auraient pas été prescrits, le praticien prescrit un dosage des « marqueurs du 2^e trimestre » qui s’intègre au dépistage dit « séquentiel » de ces anomalies. En cas de risque avéré par ces méthodes, il est habituel que le praticien propose une amniocentèse, seule capable de faire la preuve formelle de cette anomalie. La tendance est à diminuer le nombre d’amniocentèses réalisées, tenant compte du risque fœtal de ce geste (entre 0,5 à 1% d’avortement) en regard du faible nombre d’anomalies fœtales dépistées. C’est ainsi que les femmes enceintes de 38 ans et plus (dont le risque est à 1/250) se verront proposer plutôt un dépistage « combiné » du 1^er trimestre. Jusqu’à une date récente, on leur proposait systématiquement une amniocentèse.
L’analyse des données chiffrées de l’échographie de la 12^e semaine sera faite à cette consultation, notamment, pour modifier s’il y a lieu le calendrier de la grossesse (c’est-à-dire la date exacte de la conception). C’est aussi le moment de vérifier que la date de l’échographie du 2^e trimestre est correcte, idéalement entre 22 et 24 semaines, et de la corriger éventuellement.
La fin de cette consultation est marquée par la prescription des examens systématiques : sucre et albumine urinaires, dans le sang la sérologie de la rubéole si elle n’a été faite avant, de la toxoplasmose (si elle était négative jusque-là), un dépistage du diabète par 2 prises de sang avant et après absorption de glucose, à réaliser à la 24^e semaine, et un dépistage de l’infection urinaire inapparente par culture des urines au laboratoire, ou par la patiente elle-même par l’observation hebdomadaire de bandelettes urinaires (Uritest ®). Et si la femme est de groupe rhésus négatif, un dosage des agglutinines anti-rhésus.
Souvent, le praticien prescrit à ce stade un supplément en fer et en vitamines (D en particulier), des antispasmodiques et un arrêt de travail si ces derniers sont nécessaires du fait de contractions ressenties sans modifications objectives du col.

L’entretien médico, psycho-social du quatrième mois

C’est la première démarche à faire pour bien vivre sa grossesse. Il est réalisé majoritairement par les sages-femmes, libérales, hospitalières ou de centres. Il n’y a pas d’ordonnance à avoir, ni nécessité de passer par une demande du médecin traitant, c’est une démarche automatiquement prise en charge comme tous les actes des sages-femmes vis-à-vis de la grossesse normale.
Cet entretien dure environ quarante cinq minutes afin de permettre d’aborder un maximum de sujets avec les futurs parents. Ce n’est pas un interrogatoire mais un moment privilégié permettant au couple de se sentir aidé et de mettre une priorité à parler de leur aventure à eux. Leur grossesse n’est plus anodine mais au cœur de l’entretien avec pour but de répondre aux questions déjà nombreuses et parfois mettre en œuvre des solutions pour faciliter le bon déroulement de cette grossesse. La sage-femme faisant cet entretien devient « le référent » de la grossesse et peut faire le lien entre tous ceux qui gravitent autour de ce futur bébé.
L’entretien consiste en une suite de questions amenées comme une simple conversation pour permettre d’évoquer les conditions de vie, de travail, de transport, d’hygiène de vie de la future maman. Des questions peuvent aussi être abordées sur sa santé, sur son attente, sur la façon dont elle vit cette grossesse. De questions en réponses, la sage-femme cernera mieux ce qu’elle peut proposer à la femme pour mieux vivre sa grossesse. Des conseils sur l’alimentation et l’hygiène de vie de la femme enceinte seront également donnés. C’est aussi l’occasion pour les femmes de parler de leur environnement familial, et de leurs conditions de travail, sont elles aidées ?, peuvent elles compter sur leur mère pour les conseiller ? Ont-elles des frères et sœurs eux-mêmes parents ? Habitent-elles loin de leur famille ? Leur conjoint participe t-il activement à la vie domestique, ont-elles des étages sans ascenseur ? On évoquera aussi les craintes par rapport à l’arrivée du bébé, ont-elles peur de ne pas y arriver ?ont elles pensé à l’accouchement ?un projet pour cette naissance ?
Si le futur père est présent, il lui sera demandé aussi comment il trouve sa place dans la grossesse, s’il se sent concerné, si cela lui arrive de communiquer avec son bébé. Souhaite-t-il suivre les séances de préparation ? A t-il des craintes ? On peut aussi évoquer des thèmes pratiques comme comment obtenir le congé paternité de onze jours après la naissance de bébé, etc.
Dans certains cas la sage-femme pourra proposer une aide familiale, par le biais de la Caisse d’allocation familiale, à une femme enceinte mère de famille nécessitant un repos strict. Cette assistante de vie sera rémunérée par la femme mais à des tarifs basés sur le quotient familial. Une personne aux faibles revenus n’est donc pas exclue de cette aide. Un soutien psychologique peut être proposé dans certains cas de dépression ou situation difficile.
Si c’est nécessaire des positions ou exercices simples peuvent être montrés pour soulager des petits maux.
Cette consultation a été créée pour améliorer les conditions de la femme enceinte, il serait dommage de ne pas en profiter.
L’entretien se termine habituellement par un petit programme de séances de préparation à la naissance, établi selon la disponibilité du couple, et l’assurance de répondre aux besoins éventuels de la femme enceinte tout au long de la grossesse.

Le 4^e mois est donc le moment idéal pour s’inscrire à une préparation à la naissance. Celle-ci est généralement dispensée par des sages-femmes selon une suite de cours répartis dans les semaines suivantes. Ils apprennent l’adaptation respiratoire aux différentes phases de l’accouchement et la relaxation périnéale et générale, toutes deux facilitatrices. C’est aussi un « lieu de parole » où tout est abordé : les analgésies, péridurale et autres, l’épisiotomie, l’allaitement, la contraception ultérieure par exemple. Ces « cours » de préparation à l’accouchement pourront donc commencer dès le 4^e mois… ou bien un peu plus tard.

LES DEMARCHES ADMINISTRATIVES

La grossesse étant bien établie, elle doit avoir été déclarée à la caisse de Sécurité sociale (qui accorde le congé de maternité, rembourse les soins) et aux allocations familiales qui versent différentes prestations. Si vous ne l’avez pas fait, il faut le faire avant la fin de la 15^e SA, voire après si pour différentes raisons la grossesse n’a pu être déclarée. Envoyez à la caisse maladie le volet N°3 du feuillet d’examen prénatal signé par votre médecin et accompagné de vos trois derniers bulletins de salaire. Envoyez en même temps les volets N° 1 et 2 à votre caisse d’allocations familiales qui ouvrent les droits à la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) soumise à des conditions de ressource. Vous recevrez en retour le guide de surveillance de la grossesse qui indique le calendrier des différents examens et donne des conseils pour mener à bien votre grossesse. Le père recevra le livret de paternité qui donne des informations juridiques concernant les droits et les devoirs des parents sur la filiation, l’exercice de l’autorité parentale, les prestations familiales, les congés parentaux, les droits et les devoirs de l’enfant.
Demandez aussi à la caisse d’allocations familiale la carte nationale de priorité qui vous assure une priorité aux bureaux et guichets des administrations publiques et dans les transports en commun.
Si vous n’êtes pas mariés avec le père de l’enfant, il est souhaitable de faire, à la mairie, une reconnaissance anticipée avant la naissance. Elle établit la filiation de l’enfant vis-à-vis de son père. Cela peut être très utile en cas de malheur : séparation en cours de grossesse ou décès accidentel du père.

il est souhaitable de s’inscrire dans la maternité ou l’on compte accoucher. On s’inscrira aussi à la préparation à l’accouchement. Écrit par G. Dauptain

Votre ventre a bien grossi : la hauteur utérine est à 32 cm. Il va atteindre son volume maximal avant l’accouchement car le bébé est encore haut ; sa tête ou son siège ne sont pas encore descendus dans le bassin. Les intestins remontent pour laisser la place à l’utérus et au bébé, les envies d’uriner sont plus fréquentes du fait de la compression de la vessie par la tête du bébé. La constipation aussi peut être augmentée.

Le volume de l’utérus est très augmenté (il pèse 1kg de plus qu’avant votre grossesse), le poids du bébé (2300 g) et de son liquide amniotique (1 kg), du placenta (500 g) va vous rendre difficiles les gestes de la vie quotidienne, tels que monter et descendre les escaliers, conduire…

C’est souvent à partir de 36 semaines d’aménorrhée que les insomnies sont les plus fréquentes ; il faudra conseiller de se coucher sur le côté gauche afin de favoriser une meilleure circulation veineuse (un meilleur retour veineux). En se couchant du côté droit, l’utérus et le bébé appuient sur des gros vaisseaux, ce qui peut perturber une bonne circulation veineuse.

La 6^e visite médicale

Cette visite, avec un obstétricien ou une sage-femme, va commencer par la recherche des signes d’hypertension artérielle tels que des maux de tête, des gonflements ou œdèmes des mains, du visage, des pieds, des bourdonnements d’oreille ou la vision de « petites mouches dans le champ visuel ».

Il est normal d’avoir des contractions utérines en fin de grossesse, mais elles doivent rester peu douloureuses et peu fréquentes (moins de 10 par jour).
En cas de contractions plus rapprochées, il faudra que votre médecin recherche des modifications du col par le toucher vaginal, ou mieux par la mesure échographique de la longueur du col, pouvant annoncer un accouchement prématuré. Dans ce cas, il peut prescrire une surveillance par une sage-femme à domicile et un arrêt de travail qui vous permettra de vous reposer quelques jours pour vous permettre de passer un cap.

La consultation se poursuit comme à chaque fois par un examen clinique général et obstétrical, comportant la mesure de la tension artérielle au repos qui doit rester en dessous de 14/9 ; la mesure de la hauteur utérine en centimètres permettant d’apprécier entre les échographies la bonne croissance fœtale.
La prise excessive de poids sera aussi dépistée par la balance ! En effet, cette prise de poids est souvent accélérée à partir du sixième mois.

Le toucher vaginal au cours de cette consultation n’est pas systématique ; selon les équipes, en effet, il pourrait engendrer des douleurs et des contractions utérines inutiles ; certains obstétriciens ou sages-femmes préfèrent le réaliser à ce terme qu’en cas de contractions utérines, de sensation de perte de liquide amniotique…

Les examens prescrits sont tout d’abord : par une prise de sang, la sérologie de la toxoplasmose si vous êtes séro-négative pour ce parasite (comme chaque mois), un bilan biologique avec en particulier une recherche d’un manque de fer (pâleur cutanée ou conjonctivale…). Et par ailleurs, le dosage du sucre et de l’albumine grâce à la bandelette urinaire.

Le prélèvement vaginal à visée bactériologique par un écouvillon pourra être réalisé lors de cette consultation ou en laboratoire : il a pour but essentiel de rechercher l’existence éventuelle d’un portage vaginal d’une bactérie appelée streptocoque de type B, bactérie présente chez 30 % des femmes, en France, et qui est totalement asymptomatique chez la maman, mais qui peut représenter un danger potentiel lors de l’accouchement par les voies naturelles pour le fœtus lors de son passage génital. C’est pour cela que, lorsqu’il est présent, le traitement par antibiotique type pénicilline lors de la rupture de la poche des eaux est systématique afin d’écarter tout risque d’infection néo-natale.

La consultation prend en compte des données recueillies par l’examen échographique en principe réalisé à 32 semaines d’aménorrhée (voire très légèrement plus tard) : position du placenta, dimensions du fœtus, vitalité et mouvement du bébé, présentation, morphologie… (lire chapitre du septième mois). L’obstétricien portera un pronostic sur les conditions d’accouchement. Le plus souvent, tout est parfait et l’accouchement a toutes les raisons de bien se passer.

Parfois, il vous indiquera qu’il faut prévoir une césarienne avant le travail et en fixera avec vous la date au voisinage du terme vers 39 SA. Il s’agit en général d’un bassin trop petit, d’un obstacle qui rend impossible l’accouchement comme un fibrome ou un placenta praevia, d’une présentation anormale, d’antécédents de césarienne…

Parfois enfin, l’obstétricien réserve son pronostic et voudra vous revoir, ou parle d’épreuve du travail ce qui signifie qu’il pense que l’accouchement par voie basse est possible mais pas certain, du fait, par exemple, d’un gros bébé et d’un bassin un peu juste. L’accouchement par voie basse dépend alors beaucoup de la position de la tête du fœtus lors de l’accouchement. Si la tête du fœtus est bien fléchie, nuque en avant, l’accouchement sera plus aisé que si l’occiput est en arrière avec une tête mal fléchie. Et cela on ne peut le prévoir.

La visite du 9^e mois permettra de revoir le problème, à moins que vous ne rentriez en travail avant. Dans ce cas, la question se rediscutera avec l’équipe de garde le jour de votre entrée à la clinique.

Vous pouvez avoir :
– Des remontées acides après le repas, des brûlures d’estomac lorsque vous prenez des aliments chauds. Il faut supprimer les épices, le vinaigre, les sauces, le café. Faites une petite marche après le repas. Si cela ne suffit pas, il faut voir votre médecin qui pourra prescrire un anti-acide ;
– Une constipation qui augmente. Il faut boire beaucoup, surtout en été. Prenez un litre et demi par jour d’eau, de jus de fruits frais, de tisane. Consommez des aliments riches en fibres : pain complet, légumes, fruits, marchez régulièrement.
– Les jambes lourdes, voire des varices. Maintenez une activité physique, une marche régulière plusieurs fois par jour. Quand vous vous reposez, mettez un coussin sous les jambes pour les soulever. Demandez à votre conjoint de mettre des calles de 20 cm sous les pieds de votre lit. Massez vos jambes, du pied vers la cuisse.
– Des douleurs dorsales liées au volume de l’utérus et à la position trop cambrée de votre colonne vertébrale. Un coussin lombaire, des massages, du paracétamol peuvent vous soulager.
– Des fourmillements dans les doigts, un engourdissement des doigts d’une ou des deux mains. Il faut dormir en surélevant la main sur un oreiller. Si cela vous gêne beaucoup, parlez-en à votre médecin qui peut vous faire faire de l’acupuncture ou une infiltration.

Au total, le quotidien de la femme enceinte au huitième mois devient un peu plus difficile. Ces désagréments plus ou moins prononcés peuvent véritablement vous gêner. L’arrivée prochaine de l’accouchement suscite des questionnements, voire des inquiétudes… avec aussi parfois la crainte d’un accouchement prématuré. Mais encore une fois, il n’y a rien d’obligatoire non plus ! De nombreuses femmes vivent cette période dans la plus grande sérénité.

En cas de problème, de travail particulièrement pénible, la femme pourra bénéficier d’un arrêt de travail de deux semaines pour grossesse pathologique. Cette disposition est réservée aux femmes qui connaissent des symptômes anormaux, ou des troubles spécifiques qui méritent une prise en charge précise. Ce n’est pas un droit mais une prescription médicale !!! Ne vous fâchez pas si la sage-femme ou le médecin trouvent que vous allez bien et pouvez continuer à travailler. Si une de vos amies a eu un arrêt de travail que vous trouvez inégalitaire vis-à-vis de vous, c’est peut-être qu’elle a un problème de santé que vous ignorez ou un travail plus pénible du fait des horaires, des trajets, de la station debout, etc..

Des complications plus graves peuvent apparaître :

Le diabète de la grossesse (gestationnel) :

C’est un problème fréquent lors de la grossesse qui se développe souvent au cours de la fin du 2^e trimestre, il se traduit par un excès de sucre dans le sang maternel qui nécessite un régime écartant les sucres rapides (pâtisseries, boissons sucrées, sucreries…). Il faut favoriser le fractionnement des repas. Dans certains cas les plus graves, après concertation avec un endocrinologue, il y a nécessité de pratiquer des injections d’insuline sous surveillance stricte du taux de sucre dans le sang. La prédisposition génétique et la prise de poids importante pendant la grossesse représentent les principaux facteurs de risque de développer un diabète gestationnel.

Les complications les plus fréquentes sont l’excès de liquide amniotique et les gros bébés à la naissance au-dessus de 4 kg, ce qui pose problème pour l’accouchement, surtout si vous n’êtes pas grande ou avez un bassin un peu juste.

Pour la maman, ce diabète disparaît le plus souvent après l’accouchement mais nécessite un suivi spécifique à distance de l’accouchement avec en particulier le retour à un poids normal pour votre taille. Cela peut justifier la poursuite d’un régime.

L’hypertension artérielle de la grossesse (pré-éclampsie) :

Là aussi, il s’agit d’une pathologie fréquente, 8% des grossesses et qui, dans la plupart des cas, disparaît après l’accouchement.
Il s’agit d’une élévation de la tension artérielle au-dessus de 14/9, responsable de mauvais échange sanguin entre la maman et son bébé au travers du placenta. Elle est associée à une perte de protéines dans les urines car le rein est altéré par cet excès de tension artérielle.
Les conséquences les plus fréquentes sont d’abord les bébés de « petits poids de naissance », ainsi que la faible quantité de liquide amniotique autour de bébé. Dans les formes graves, le danger est pour la maman ; elle aura des maux de tête violents, des gonflements des mains et du visage, des troubles de la coagulation du sang et au pire un état de convulsion avec perte de connaissance appelé « crise d’éclampsie ». Pour le bébé, les conséquences risquent aussi d’être graves…
Le traitement repose sur des médicaments antihypertenseurs puissants et un déclenchement de l’accouchement, et dans les cas les plus graves une naissance par césarienne sera proposée avant terme.

Bien souvent, cette hypertension artérielle nécessitera une hospitalisation avec contrôle des tensions artérielles et des prises de sang régulières qui permettront à votre obstétricien de décider d’une naissance dans les meilleures conditions. En fonction du terme et de la gravité de l’hypertension il pourra être nécessaire de vous transporter dans une maternité de Niveau II ou III pouvant prendre en charge la réanimation des prématurés et la réanimation de la maman.

Le placenta prævia

Le placenta, vous le savez, est l’organe qui nourrit votre bébé et lui sert aussi de poumon et de rein. Le cordon qui contient deux artères et une veine relit le bébé au placenta. Il se place dans l’immense majorité des cas vers le haut de la cavité utérine loin du col et donc de l’endroit où va passer le bébé à la naissance.
Lorsque le placenta est anormalement bas inséré, il est appelé « prævia » c’est-à-dire vers la sortie du bébé. Il peut être près du col. Le diagnostic se fait souvent à l’échographie du troisième trimestre, mais peut être fait avant s’il apparaît des saignements rouges, indolores, spontanés ou après un rapport. Devant un saignement, il faut bien sûr consulter, en urgence, dans la maternité la plus proche.

Le plus souvent, le repos permet de stabiliser ces hémorragies ; en cas de formes sévères, une césarienne en urgence sera réalisée, même si le terme n’est pas atteint.

Placenta prævia recouvrant

Si le placenta recouvre totalement le col utérin, une césarienne sera malheureusement la seule solution pour faire naître votre bébé !

Lorsqu’au cours de l’échographie du troisième trimestre, on découvre que le bord du placenta affleure l’orifice interne du col de l’utérus, une nouvelle échographie sera proposée à 37 semaines d’aménorrhée (voire le jour de la mise en travail) pour s’assurer que la position du placenta soit suffisamment loin du col pour envisager un accouchement dans de bonnes conditions de sécurité, car le risque est un saignement du placenta lors de la dilatation du col.

Excès de liquide amniotique ou hydramnios

Le liquide amniotique est le liquide secrété par les reins du fœtus, c’est-à-dire son urine ! Il peut être en excès et être responsable d’une augmentation franche du volume abdominal, le plus souvent cela entraîne des contractions utérines et des présentations anormales du fœtus tel que les présentations du siège (tête en haut) ou transverse. La cause principale est le diabète gestationnel ou certaines malformations du tube digestif très rares mais pouvant nécessiter une prise en charge spécifique à la naissance. Très fréquemment, on ne trouve pas de cause à l’excès de liquide.

Le traitement de cet excès de liquide passe par le traitement de sa cause : très souvent le diabète.

La diminution du liquide amniotique (oligo-amnios)

Ce diagnostic est évoqué quand la hauteur utérine est faible pour le terme. Il sera confirmé par l’échographie. Bien entendu, il faut en chercher la cause, et en particulier une possible rupture prématurée des membranes. Dans ce cas, le femme se plaint d’un écoulement plus ou moins permanent évoquant une fuite d’urine, synonyme de rupture de la poche des eaux ; dans les cas moins évidents, un examen du col utérin à l’aide d’un spéculum permettra d’observer un écoulement de liquide amniotique venant de l’utérus, on réalisera un test diagnostique sur ce liquide afin de confirmer une rupture de la poche des eaux. Par une petite bandelette réactive, on peut vérifier que le liquide qui s’écoule est bien du liquide amniotique. On peut confondre cet écoulement de liquide avec des fuites urinaires… aussi est-il important de bien identifier l’origine de ce liquide.

En dehors de la rupture prématurée des membranes, l’oligo-amnios peut avoir pour cause une hypertension artérielle dont souffre la mère. Dans ce cas, le placenta assure moins bien les échanges entre la mère et l’enfant. L’hypertension gêne le développement de l’enfant qui est de petit poids et urine peu, ce qui entraîne la baisse de volume du liquide.

La consultation avec l’anesthésiste

Cette consultation est obligatoire, car même si vous souhaitez accoucher sans péridurale, il est possible que vous changiez d’avis ou que des difficultés imprévues se manifestent, obligeant à une anesthésie pour un forceps, une césarienne… On ne sait qu’après l’accouchement que tout s’est bien passé. Il est donc prudent d’avoir vu l’anesthésiste avant au cas où…

La consultation a pour but de rechercher vos antécédents de problèmes de santé, les éventuels problèmes rencontrés lors d’une précédente anesthésie, des allergies ; elle est complétée par un examen clinique à la recherche d’éventuelles contre-indications à l’anesthésie péridurale, des difficultés attendues en cas d’anesthésie générale…

Elle est complétée par la prescription du bilan biologique standard qui permettra d’observer d’éventuels problèmes de coagulation du sang.

L’anesthésiste va vous donner des informations concernant l’anesthésie péridurale, en vous rappelant que cette dernière n’est pas obligatoire et que le fait d’aller à cette consultation ne vous engage en rien pour la suite. Il peut vous expliquer les autres modalités de lutte contre la douleur. N’hésitez pas à lui poser toutes les questions qui vous tracassent.

La prescription au 8^e mois

Elle comprend l’adjonction de vitamine D par une solution buvable en une seule prise unique afin d’éviter l’apparition d’une carence en calcium chez votre enfant après la naissance.
Cette prescription n’est pas systématique, elle ne concerne que les patientes à risque de développer cette carence ; en effet l’ensoleillement favorise la production de vitamine D et de calcium de façon naturelle par votre corps, les patientes les plus à risques sont les mamans d’origine africaine, surtout en période hivernale dans les zones françaises les moins ensoleillées.

L’administration de fer est primordiale pendant cette période ; les patientes enceintes ont une tendance quasi constante à l’anémie (diminution du taux d’hémoglobine) ; la prise de fer est importante pour fabriquer des globules rouges et arriver dans les meilleures conditions à l’accouchement.

Position de votre bébé en siège

Devant une présentation du siège, il faut se poser la question de sa cause et faire une échographie pour rechercher un fibrome, un kyste de l’ovaire une malformation utérine, une position anormale du placenta, un problème chez l’enfant qui gêne sa rotation.
S’il n’existe pas de cause à cette présentation du siège, on peut proposer au cours du huitième mois, des techniques qui ont pour but d’essayer de faire tourner le fœtus.

Des méthodes douces existent afin de favoriser la rotation, telles que :

• L’acupuncture (moment optimum entre 32 et 34 SA). Il existe un point de stimulation (point 67 Vessie) à proximité de l’angle externe de l’ongle du 5^e orteil. Des points auriculaires peuvent être utilisés. le taux de succès serait de l’ordre de 60%, meilleur chez les multipares (70%) que chez les primipares (48%).

• Les postures :

– La position du pont passif : on surélève les vertèbres lombaires de 30 à 35 cm, on reste dans cette position pendant 20 minutes matin et soir jusqu’à ce que la femme sente que le fœtus a bougé.

– La position dite du pont indien consiste à surélever le pelvis maternel et réaliser une abduction des cuisses, avec une relaxation musculaire à l’aide d’une respiration abdominale profonde.

– La position genu pectorale (à quatre pattes) : la maman se met à genoux et prend appui sur les mains. Après une détente musculaire complète et une série de respirations profondes, elle fléchit les genoux et pose les avants-bras et les coudes au sol, la posture étant maintenue trois fois par jour pendant une à deux semaines.

• l’ostéopathie. La première étape analyse les relations des os du bassin et le thérapeute mobilise avec douceur les articulations sacro-iliaques .La manipulation du sacrum est destinée à rétablir une tension équilibré sur les deux ligaments qui unissent l’utérus au sacrum (utérosacrés). La deuxième étape consiste à évaluer les spasmes musculaires abdominaux sans jamais vouloir modifier la position fœtale. L’objectif est de chercher des tensions ou des nodules douloureux sur le trajet du ligament rond qui va de l’utérus au pli de l’aine, et de lever se spasme par simple effleurement .Nous déconseillons les manoeuvres qui auraient pour but de faire tourner le fœtus faites sans contrôle médical.
En cas d’échec de ces techniques alternatives, il vous sera proposée une Version par Manœuvres Externes.

QU’EST-CE QU’UNE VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES ?

La version par manœuvres externes consiste à retourner un fœtus qui se présente par le siège (fesses en bas) ou en position transverse pour lui amener la tête en bas, dans la position habituelle pour un accouchement normal.
La version se fait par manipulation du fœtus à travers le ventre de la mère par l’accoucheur. Après vérification de la position de l’enfant (par palpation et/ou par échographie), les mains de l’accoucheur aident le fœtus à se retourner tête en bas.

QUEL EST L’INTÉRÊT D’UNE VERSION ?

L’intérêt de la version est de permettre un accouchement du sommet au lieu d’un accouchement par le siège plus délicat.
Au moment de la naissance, près de 5 % des enfants sont en présentation du siège. Ce type de présentation nécessite un environnement médical pour l’accouchement. C’est pourquoi la version par manœuvres externes peut être proposée.

Comment se fait une version ?

La VME se pratique à l’hôpital vers 36-37 SA, par la manipulation de l’utérus avec les mains, par un obstétricien et sous contrôle échographique. Au préalable :

– L’échographie vérifie la présentation fœtale, l’abondance du liquide amniotique et la localisation placentaire.
– Le toucher vaginal apprécie le degré de descente du mobile fœtal.
– Le monitoring par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal s’assure du bien-être de l’enfant.
– Un médicament permettant le relâchement du muscle utérin (tocolytique) est souvent administré.
La manipulation (désagréable mais pas douloureuse) a lieu sous contrôle échographique. Elle est suivie d’enregistrements du rythme cardiaque fœtal et de l’injection de gammaglobulines anti-D en cas de groupe sanguin rhésus négatif.
VME proprement dite :
– Patiente allongée sur le dos, jambes légèrement fléchies, vessie vide.
– Appuis en douceur sur le pôle inférieur du fœtus afin de le remonter dans un premier temps.
– Accompagnement progressif de la tête fœtale dans un mouvement de rotation en avant (ou en arrière en cas d’échec) tout en poursuivant l’élévation des fesses dans le sens inverse.

EN PRATIQUE

• Vous aurez un rendez-vous à la maternité le jour de la version.
• La version est précédée du contrôle de la présentation et d’un enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
• Un traitement pour faciliter le relâchement de l’utérus est parfois nécessaire.
• La version elle-même ne dure que quelques minutes.
• Un contrôle du monitoring, ainsi parfois qu’une prise de sang sont effectués ensuite.
• En cas de groupe rhésus négatif, il sera nécessaire de vous faire une injection intra-veineuse d’immunoglobulines anti D si le procréateur est rhésus positif, pour éviter une incompatibilité sanguine.
• Après la version, le retour à domicile se fait le jour même.
• Un nouveau contrôle de la présentation et du monitoring est prévu quelques jours plus tard.

Y A-T-IL DES RISQUES OU INCONVÉNIENTS ?

La version est un acte courant et bien réglé dont le déroulement est simple dans la grande majorité des cas.
La manipulation de l’abdomen peut provoquer un désagrément passager, voire une douleur qu’il faudrait alors signaler à l’accoucheur. Très rarement, certains incidents peuvent survenir au cours ou au décours immédiat de la version : perte des eaux, saignements par le vagin, contractions de l’utérus. Ces situations peuvent parfois nécessiter de rester hospitalisée en surveillance. Exceptionnellement, des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent nécessiter d’extraire rapidement le bébé par césarienne. Un contrôle du rythme cardiaque fœtal est réalisé avant la sortie et généralement quelques jours après la version.

Cette manœuvre a des contre-indications : cicatrice utérine, anomalie d’insertion du placenta, malformation utérine, anomalie du bien-être fœtal…

Quel est le taux de succès ?

Le taux de succès des versions est de 50 à 60 %.

Que faire en cas d’échec ?

En cas d’échec, une seconde tentative de VME pourra être proposée en tenant compte du vécu de la patiente et du « feeling » de l’opérateur.
L’échec des différentes techniques ou le diagnostic de présentation du siège en début de travail pose la question du mode d’accouchement.

Certains centres opteront pour la césarienne programmée pour tous les enfants en siège, d’autres pratiqueront les accouchements par voie basse sous réserve de certaines conditions.

→ L’acceptabilité de la voie basse par le couple.
→ L’absence de cicatrice utérine de césarienne antérieure.
→ Une bonne flexion de la tête fœtale.
→ Enfant de poids inférieur à 3800 g estimé par échographie.
→ Les mesures du bassin maternel par radio ou scanno-pelvimétrie. Toutes les mesures prises en compte doivent être parfaites.

Tous ces critères étant remplis et si tel est votre souhait, l’obstétricien donnera un « accord de voie basse ». Ce mode d’accouchement requiert toute votre motivation et toute votre coopération. Le gynécologue obstétricien, l’anesthésiste et le pédiatre y seront présents. L’accouchement se fera en position gynécologique.

Démarches administratives

Les arrêts de travail pour grossesse pathologiques ou appelés « les 15 jours pathologiques » sont les deux semaines qui s’ajoutent au congé prénatal, c’est-à-dire 6 semaines avant la date théorique du terme pour un premier enfant et 8 semaines si vous avez déjà deux enfants à la maison. Il ne sont pas donnés à tout le monde mais réservé aux grossesses pathologiques. Si vous n’en avez pas besoin tant mieux ! Votre congé prénatal commence normalement 6 semaines avant le terme vers 34 SA. Informez votre employeur !!
Si vous êtes en pleine forme, vous pouvez demander au médecin ou à la sage-femme de reporter de 3 semaines le congé prénatal que vous prendrez après l’accouchement pour rester plus longtemps avec votre petit. Suivez l’avis du professionnel ; s’il vous conseille de vous reposer. Tout dépend de votre travail, de vos horaires, de vos trajets. Il faut être raisonnable pour ne pas accoucher prématurément.Écrit par A. Agostini

Document d’information aux femmes enceintes
sur la proposition de dépistage prénatal de la trisomie 21

Ce document destiné à toutes les femmes enceintes a été élaboré dans le but d’expliquer le dépistage individuel de la trisomie 21 tel qu’il est actuellement possible.

« Le dépistage prénatal a pour but d’évaluer le risque, pour l’enfant à naître, d’être porteur de trisomie 21.
Il ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de trisomie 21, qui ne peut être réalisé avec certitude que par étude des chromosomes après un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou de villosités du placenta (biopsie choriale).
Le dépistage proposé par les professionnels de santé consiste à établir le risque « faible » ou « élevé » que le fœtus soit porteur de trisomie 21. Il n’est en effet pas possible de proposer directement un diagnostic par amniocentèse à toutes les femmes enceintes, en raison du risque de fausse-couche (environ 1%).
Pour cela, deux examens peuvent être proposés : une prise de sang maternel (prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie) et une échographie. Ils sont complémentaires et indépendants l’un de l’autre.
Ces examens sont sans risque pour la grossesse. Ils ne sont pas obligatoires.

Dans tous les cas :

– Vous avez le choix de réaliser ou non le dépistage de la trisomie 21
– Le choix de réaliser ou non une amniocentèse ou un prélèvement du placenta vous appartiendra

• La trisomie 21 ou syndrome de Down

Quelle est son origine ?

– Elle est due à un chromosome supplémentaire dans les cellules. Dans la grande majorité des cas, cette maladie chromosomique n’est pas héréditaire.
– Habituellement, chaque cellule du corps humain comporte 46 chromosomes répartis en 23 paires ; quand il y a trois chromosomes 21, on parle de trisomie 21.
– Ce chromosome « en plus » est responsable de différentes anomalies.

Quelles sont les anomalies les plus fréquentes ?

– Un aspect caractéristique du visage (qui n’empêche pas l’enfant d’avoir des traits de ressemblance avec ses parents) ;
– Une diminution du tonus musculaire appelée « hypotonie » ;
– Une taille ne dépassant que rarement 1,60 m à l’âge adulte ;
– Parfois, des malformations d’importance variable, le plus souvent cardiaques ou digestives, pouvant bénéficier éventuellement de soins spécifiques ;
– Une déficience intellectuelle variable, avec des possibilités d’intégration sociale différentes selon les enfants, qui n’excluent pas une part d’autonomie relative..
Ces difficultés ne sont pas les mêmes d’un enfant porteur de trisomie 21 à l’autre ; l’éducation et l’accompagnement sont des facteurs importants pour le développement et l’épanouissement de ces enfants puis de ces adultes.

• Le dépistage de la trisomie 21

Comment est fait le calcul de risque ?

A) Au premier trimestre de la grossesse, le calcul de risque, tient compte de trois éléments :

1. L’âge de la mère : plus il est élevé, plus le risque de trisomie 21 est important.

2. La mesure de la clarté nucale
Lors de l’échographie du 1^er trimestre : plus la nuque est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé.

 La mesure est faite par un professionnel affilié à un programme d’assurance qualité.

3. Une prise de sang qui peut être réalisée au 1^er ou au 2^e trimestre, pour doser des marqueurs sériques (protéines du sang) dans un laboratoire agréé.

La combinaison de ces dosages avec l’âge de la femme enceinte permet de préciser le risque de trisomie 21.

B) Au deuxième trimestre de la grossesse

Si le dépistage n’a pas pu être fait au premier trimestre de la grossesse, il reste possible jusqu’à 18 semaines d’aménorrhée.

Le calcul de risque repose alors sur :

• L’âge maternel
• Le dosage de marqueurs sériques du 2e trimestre (prise de sang)
• La mesure de la clarté nucale, si cet examen a été réalisé

Comment est interprété le résultat du dépistage ?

Le résultat vous sera donné par le praticien qui vous l’a prescrit.
Il est exprimé en risque, pour l’enfant à naître, d’être porteur de trisomie 21. Il s’agit donc d’une probabilité et non d’une certitude.

Si le risque est au-dessus de 1/250, il est considéré comme « élevé ».

Exemple de risque « élevé » : 1/30. Cela signifie que le fœtus a 1 risque sur 30 (3 %) d’être porteur de trisomie 21 ; il y a donc 29 chances sur 30 (97%) qu’il ne soit pas porteur de trisomie 21.

Si le risque est au-dessous de 1/250, il est considéré comme « faible ».

Exemple de risque « faible » : 1/600. Cela signifie que le fœtus a 1 risque sur 600 (0.2 %) d’être porteur de trisomie 21 ; il y a donc 599 chances sur 600 (99.8%) qu’il ne soit pas porteur de trisomie 21.

Au final, ce test de dépistage n’est pas « parfait » : il inquiète environ 5 % des femmes enceintes pour lesquelles le risque est dit « élevé », mais dont la grande majorité porte en réalité un enfant dont le caryotype est normal.

A l’inverse et dans un pourcentage très faible de situations, il est possible que le risque ait été jugé « faible » (inférieur à 1 sur 250) mais que l’enfant soit finalement porteur de la trisomie 21.

Le dépistage non invasif de la trisomie 21 par l’analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel

Il est actuellement possible, à partir d’une prise de sang chez la future mère, de déterminer si le fœtus peut être porteur d’une trisomie 21. Ce nouveau test par analyse de l’ADN fœtal dans le sang maternel reste un test de dépistage, c’est-à-dire que tout test positif devra être suivi d’un prélèvement (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) afin de vérifier ce résultat. Inversement ce test peut être faussement rassurant dans environ 0,5% des trisomies 21.Dans environ 1 à 5% des cas le résultat du test ne pourra pas être rendu pour des raisons techniques et un prélèvement devra être proposé.

Ce test est disponible en France et à l’étranger mais il n’est pas actuellement remboursé par la Sécurité sociale.

En l’état actuel de nos connaissances, les professionnels du diagnostic prénatal ne recommandent pas ce test de dépistage en remplacement du dépistage actuel combinant l’âge de la mère, la mesure de la clarté nucale à l’échographie et les marqueurs sériques maternels.

En France, comme dans d’autres pays, pour des raisons liées à la fois au risque de fausse couche et au coût des techniques, il a été décidé de considérer que :

– le risque est élevé quand il est supérieur à 1 sur 250 (0,4%)
– le risque est faible quand il est inférieur à 1 sur 250 (0,4%)

Ce test peut être actuellement proposé aux patientes qui ont réalisé le dépistage par les marqueurs sériques et qui se situent dans la zone à risque supérieur à 1/250 mais ne souhaitent pas recourir à un geste invasif.

Ce test ne doit pas être proposé lorsque le fœtus présente une clarté nucale anormale ou toute autre anomalie échographique.

Ce test pourrait permettre d’éviter 95% des prélèvements invasifs dont le risque de fausse couche est d’environ 1%.

• Que me proposera-t-on si le risque de trisomie 21 est élevé (supérieur à 1 sur 250) ?

Il vous sera proposé de réaliser un examen diagnostique, destiné à compter le nombre exact de chromosomes 21 du fœtus (habituellement par un caryotype réalisé sur les cellules fœtales), et d’établir ainsi avec certitude s’il est porteur de trisomie 21 ou non.
Vous serez libre de l’effectuer ou pas (dans le cas d’un risque élevé, cet examen est pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie)

– Selon les cas, il vous sera proposé une biopsie de trophoblaste (prélèvement de cellules du placenta) ou une amniocentèse (prélèvement de cellules du liquide amniotique). Ces examens sont réalisés par ponction à l’aiguille – sous contrôle échographique – au travers de la peau de la paroi abdominale).
– Rarement, ces examens nécessitent une anesthésie locale. Ils présentent un risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré de l’ordre de 1%.
– Entre le prélèvement et le résultat il peut se passer trois semaines.

Ai-je la possibilité de demander la réalisation d’une amniocentèse si le risque de trisomie 21 est faible (inférieur à 1 sur 250) par exemple 1/850 ?

Oui, vous avez cette possibilité. Dans ce cas, l’amniocentèse ne sera pas prise en charge par l’Assurance Maladie. Le risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré est également de l’ordre de 1%.

• Que faire si le compte de chromosomes montre l’existence d’un fœtus porteur de trisomie 21 ?

C’est une annonce difficile à entendre.
Il est nécessaire de prendre le temps de se faire accompagner et de s’informer sur la trisomie 21 et sa prise en charge.

Il existe alors plusieurs possbilités :

➢ Poursuivre la grossesse et accueillir votre bébé,
➢ Poursuivre la grossesse et confier le bébé dans le cadre d’une adoption,
➢ Demander une interruption médicale de la grossesse (IMG).

Pour vous aider à construire votre choix :

➢ Les professionnels de santé qui vous entourent (gynécologue-obstétricien, radiologues, sage-femme, médecin généraliste, pédiatre, généticiens, psychologues) sont là pour vous aider à prendre une décision. Dans chaque région existe un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal dans lequel tous ces professionnels travaillent en équipe pour vous aider.
➢ Des associations de familles vivant avec des personnes porteuses de trisomie 21 sont aussi à votre disposition pour vous aider : n’hésitez pas à les contacter.

^_Si le compte des chromosomes (« caryotype ») permet parfois de faire le diagnostic d’autres maladies chromosomiques que la trisomie 21, il ne permet, en revanche, de dépister ni malformation ni maladie portant sur les gènes.

Liste des associations :

UNAPEI (Union nationale des parents d’enfants inadaptés) 15, rue Coysevox – 75876 PARIS cedex
0144855050 www.unapei.org

TRISOMIE 21 France 4, square François Margand BP 90249 – 42006 SAINT-ETIENNE Cedex 1
Tél. : 04 77 37 87 29 www.trisomie21-france.org

LA FONDATION JEROME LEJEUNE Consultation médicale spécialisée 37, rue des volontaires, 75015 Paris
Tél. : 01 44 49 73 30 www.fondationlejeune.org

Ont participé à la rédaction de ce document :

Les membres de la CNEOF
Pour le CNGOF : Pr D. SUBTIL, Dr R. FAVRE, Dr C. CUZIN, Pr V. DEBARGE, Pr F. PUECH
Pour l’association des biologistes agréés. Pr . F. MULLER
Pour le Collège national des sages femmes : F. TEURNIER
Pour le CIANE (Collectif inter-associatif autour de la naissance) : Anne EVRARD
Pour l’association des Papillons Blancs (59) Sylvie MAIRESSE et Sabine DESNYDERÉcrit par Pr D. SUBTIL, Dr R. FAVRE, Dr C. CUZIN, Pr V. DEBARGE, Pr F. PUECH, Pr. MULLER, F. TEURNIER, A. EVRARD, S. MAIRESSE, S. DESNYDER