LE CYCLE MENSTRUEL

Théoriquement, le cycle menstruel est simplement la période des pertes sanguines, mais la description du cycle menstruel comprend aussi le cycle ovarien, passage du follicule primaire à l’ovulation et au corps jaune qui délivre la progestérone.

Durant le cycle menstruel, la muqueuse utérine s’épaissit en vue d’accueillir un embryon. Dans le même temps se produit le cycle ovarien, pendant lequel une cellule sexuelle féminine, ou ovocyte, mûrit en vue d’une fécondation.

Par convention, le premier jour du cycle correspond au premier jour des règles. La croissance de l’endomètre recommence dès le 5^e jour et se poursuit pendant tout le cycle : de 0,5 mm à la fin de la menstruation, il passe à 3 mm au moment de l’ovulation pour atteindre 5 mm au 28^e jour du cycle.

On observe :

La phase de desquamation de J1 à J4, les règles

Celles-ci durent entre deux et huit jours, en moyenne cinq jours. Elles sont dues à une chute du taux d’hormones envoyées par les ovaires, qui déclenche le détachement de la muqueuse utérine interne et l’écoulement sanguin.

• Il se produit une chute des taux plasmatiques d’œstrogènes et de progestérone due à la dégénérescence du corps jaune qui provoque un affaissement de la zone fonctionnelle de l’endomètre avec une ischémie (due aux contractions rythmiques des artérioles) entraînant une nécrose des glandes, du chorion et des vaisseaux responsable de la menstruation.
• Il ne reste plus que la zone résiduelle, épaisse de 0,5 mm, qui persiste avec quelques culs-de-sac glandulaires ouverts dans la cavité utérine et des petits vaisseaux.

La phase de régénération de J5 à J8

• La sécrétion de 17-beta-estradiol stimule la croissance de l’endomètre à partir des culs-de-sac glandulaires ; l’épithélium de surface se reforme, les glandes s’allongent un peu, ainsi que les artérioles ; les mitoses sont nombreuses dans l’épithélium de surface, les glandes et le chorion.

La phase de prolifération de J9 à J14

• La muqueuse continue sa croissance ; les glandes et les artères s’allongent plus vite que le chorion, ce qui entraîne une légère sinuosité des glandes et un début de spiralisation des artères en profondeur ; les cellules épithéliales augmentent de hauteur et ont un pôle apical clair.

La phase de transformation glandulaire de J15 à J21

• Phase de sécrétion débutante sous l’action combinée des œstrogènes et de la progestérone, les glandes deviennent plus longues et plus sinueuses, la spiralisation des artérioles s’accentue ; la progestérone provoque la sécrétion de glycogène au pôle basal des cellules, les noyaux sont donc en position médiane, voire apicale.

La phase de sécrétion glandulaire de J22 à J28

• Les glandes deviennent très contournées, la lumière glandulaire étant déformée par des pointes ou épines conjonctives du chorion ; le glycogène a gagné le pôle apical et est excrété hors de la cellule : c’est la phase de sécrétion-excrétion ; les artérioles atteignent leur spiralisation maximale ; l’aspect des glandes et des artères vient du fait qu’elles se développent beaucoup plus vite que le chorion, les artérioles ont une longueur 10 fois supérieure à l’épaisseur du chorion.

Ce cycle est contrôlé par des hormones. Schématiquement on note deux phases : la phase folliculaire, qui correspond à la croissance d’un ovocyte jusqu’à l’ovulation, et la phase lutéale, qui se situe après l’ovulation.

La connaissance du cycle menstruel est importante pour aborder l’étude des troubles de la menstruation, pour explorer la fertilité.

Le cycle ovarien comprend la reprise de l’ovogenèse (l’ovocyte I à 2n chromosomes est bloqué au stade de la prophase de la 1^ere méiose depuis la vie fœtale), les sécrétions hormonales ovariennes indispensables à l’ovulation, aux modifications utérines pour la fécondation et la préparation de l’endomètre à la nidation.

Le fonctionnement endocrine et exocrine de l’ovaire a comme support anatomique le follicule ovarien qui varie lui aussi de façon cyclique.

Évolution de l’ovocyte :
Les ovaires sécrètent des hormones, la progestérone et les oestrogènes. Ceux-ci, libérés à partir du cinquième jour, permettent à la muqueuse utérine de s’épaissir. Pendant ce temps, dans un des deux ovaires, un des milliers d’ovocytes présents depuis la naissance grossit à l’intérieur d’un follicule dont les cellules se multiplient en plusieurs couches concentriques.

Il existe trois cycles dans l’ovaire :

• le cycle folliculaire
• le cycle exocrine correspondant à la reprise de l’ovogenèse
• le cycle endocrine

Cycles folliculaires ou prolifératif

Les follicules sont contenus dans le stroma cortical. Il existe deux types de follicules :

• Les follicules évolutifs ou gamétogènes dont un seul par cycle atteindra la maturité (follicule de de Graaf) qui pondra un ovocyte 2 et les follicules involutifs qui dégénèreront.
• Il existe différents types de follicules évolutifs correspondant à des stades de maturation progressive de la même structure morphologique ; ce sont chronologiquement :
  • le follicule primordial
  • le follicule primaire
  • le follicule secondaire
  • le follicule tertiaire (préantral puis cavitaire)
  • le follicule mûr ou follicule de de Graaf

Chaque follicule contient un ovocyte de premier ordre ou ovocyte I (2n chromosomes) bloqué au stade de la prophase de la 1^ere méiose (diplotène ou diacynèse).

Follicule primordial

Le follicule primordial est très petit (40 à 50 micromètres), formé d’une mince coque contenant l’ovocyte I ; le noyau ovocytaire volumineux a un aspect quiescent ; la coque folliculaire est formée d’une seule couche de cellules épithéliales aplaties, les cellules folliculeuses, entourées par une membrane basale épaisse.

Follicule primaire

Le follicule primaire diffère du follicule primordial par l’aspect des cellules folliculeuses qui sont devenues cubiques.

Follicule secondaire ou préantral

Follicule de de Graaf

L’ovulation

Au quatorzième jour du cycle menstruel, en moyenne, le follicule éclate ; il libère l’ovocyte mûri, devenu ovule, qui quitte l’ovaire pour être happé par la trompe correspondante.

S’il est fécondé par un spermatozoïde, l’ovule devient une cellule-oeuf puis un préembryon et migre dans l’utérus. Une fois fixé dans l’utérus, l’embryon envoie des signaux hormonaux au follicule éclaté, devenu corps jaune qui, à son tour, fabrique des hormones pour bloquer les règles. La grossesse commence alors.

Le corps jaune

La ponte ovulaire a lieu 36 heures après le pic ovulatoire, le follicule de de Graaf, vidé de son contenu, s’affaisse et se plisse ; c’est le follicule déhiscent qui va se transformer en corps jaune.

Le corps jaune résulte de la transformation du follicule déhiscent ; la membrane de Slavjanski disparaît, laissant pénétrer les capillaires des thèques dans la granulosa, ce qui entraîne une transformation des cellules folliculeuses : elles augmentent considérablement de volume, s’enrichissent en lipides, et sécrètent un pigment légèrement jaune, la lutéine, responsable de la teinte jaune pâle du corps jaune sur un ovaire à l’état frais ; c’est le phénomène de lutéinisation.

L’absence d’implantation va signifier au corps jaune sa fin de vie et il va rentrer dans un processus de dégénérescence qui va se faire pendant les 14 jours restants (après l’ovulation). Au 28^e jour, il va adopter une forme de cicatrice (s’il n’y a pas eu implantation) et prendre le nom de corpus albicans = corps blanc, ce qui signifie la perte de la fonction endocrine. S’il n’y a pas fécondation, le corps jaune dégénère. Le cycle se termine au vingt-huitième jour. Le cycle suivant s’amorce avec le début de nouvelles règles.

Ovaire exocrine

C’est la reprise de l’ovogenèse sous l’action de l’estradiol.

Ovaire endocrine

• Les cellules de la thèque interne, sous l’action de la LH, synthétisent des androgènes (stéroïdes à 19 atomes de carbone). Ces androgènes sont transformés en œstrogènes (stéroïdes à 18 atomes de carbone) par l’action d’une aromatase synthétisée par les cellules folliculaires sous l’effet de la FSH.
• Les cellules folliculaires sécrètent aussi une hormone polypeptidique, l’inhibine, qui exerce un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion de FSH, particulièrement dans la deuxième moitié de la phase pré-ovulatoire, ce qui serait une des causes de l’involution des follicules.
• Le follicule dominant, plus riche en récepteurs à FSH, donc sensible à des taux plasmatiques faibles de cette hormone, est le seul à continuer sa maturation et deviendra le follicule de de Graaf
• Lorsque l’estradiol se maintient à un certain taux pendant 48 heures, il y a un rétrocontrôle positif sur la sécrétion de LH déclenchant le pic de LH.
• Ce pic de LH, ou décharge ovulante, est le responsable direct de l’ovulation.

CYCLE UTÉRIN

Au niveau du col de l’utérus

Deux modifications sont sous la dépendance des hormones ovariennes :

• Le tonus musculaire variant en fonction du cycle
• La composition de la glaire cervicale sécrétée par les cellules glandulaires de col utérin.

Phase pré-ovulatoire

• Peu importante au début du cycle, elle devient de plus en plus abondante et « filante » sous l’effet des œstrogènes, jusqu’à la phase ovulatoire.

Phase ovulatoire

• Au moment de l’ovulation, elle est particulièrement limpide car riche en eau, sa filance est maximale, son pH alcalin et le réseau de mailles de glycoprotéines est très large et étiré longitudinalement : toutes ces conditions favorisent la survie des spermatozoïdes et leur franchissement du col.

Phase post-ovulatoire

• Sous l’effet de la progestérone, le mucus cervical se coagule et forme, contre les agents microbiens, une barrière physique (mailles serrées et transverses du réseau glycoprotéique) et biochimique, notamment par son pH alcalin et par le lysozyme, enzyme bactériolytique.

Vagin

Le contenu vaginal est composé de la glaire cervicale, de l’exsudation aqueuse, des cellules vaginales desquamées et de cellules inflammatoires plus ou moins nombreuses (polynucléaires et histiocytes) ; il est normalement riche en glycogène provenant des cellules sécrétantes des voies génitales et des cellules intermédiaires desquamantes ; la flore saprophyte la plus fréquente est la flore lactique formée de lactobacilles, les bacilles de Doderleïn, qui ont la propriété de transformer le glycogène en acide lactique responsable de l’acidité du milieu vaginal.

Régulations hormonales

Pendant la deuxième moitié du cycle précédant, le taux élevé d’œstradiol et de progestérone agissant via l’axe hypothalamo-hypophysaire supprime la production de FSH et de LH par la glande pituitaire. La production déclinante d’estradiol et de progestérone par le corps jaune à la fin du cycle élimine cette suppression et le taux de FSH augmente.

Les follicules dans les ovaires nécessitent un seuil de FSH au-dessous duquel aucune stimulation ne se produit. Initialement les valeurs de FSH sont inférieures à ce seuil, mais elles augmentent lentement jusqu’à ce que le seuil soit franchi et dès lors qu’un groupe de follicules est stimulé vers une croissance active. Plusieurs jours de croissance sont nécessaires avant que les follicules commencent à produire l’œstradiol qui est sécrété dans le flux sanguin et atteignent l’hypothalamus pour fournir le signal indiquant que le seuil a été atteint. Il y a aussi un taux intermédiaire de production de FSH, qui doit être dépassé avant qu’un follicule ne soit porté à sa réponse ovulatoire complète, et un taux maximum, qui ne doit pas être dépassé, sinon trop de follicules sont stimulés et plusieurs ovulations se produisent. Le taux maximum est seulement de 20 % au-dessus du seuil et en conséquence un contrôle rétroactif précis de la production de FSH par les œstrogènes produits par les follicules est essentiel.

Proche de l’ovulation, le follicule dominant produit rapidement des taux croissants d’œstradiol. Cette hormone stimule la production de glaire cervicale et supprime aussi la production de FSH qui passe sous la valeur du seuil, retirant ainsi l’apport nécessaire aux autres follicules qui sont en compétition pour la course à l’ovulation.

La chute du taux de FSH provoque aussi un mécanisme de maturation au sein du follicule dominant qui rend celui-ci réceptif à la seconde gonadotrophine hypophysaire, la LH.

Le taux élevé d’œstradiol active par ailleurs un mécanisme rétroactif positif dans l’hypothalamus qui entraîne une décharge massive de LH par la glande pituitaire. Cette décharge de LH est le déclic qui initie la rupture du follicule (ovulation) généralement de 24 à 36 heures après son commencement. La production ovarienne d’œstradiol chute brutalement entre l’intervalle séparant le pic de LH et l’ovulation.

Après l’ovulation, le follicule qui s’est rompu est transformé en corps jaune et la production de la seconde hormone ovarienne, la progestérone, augmente rapidement en même temps que celle d’œstradiol. Cette progestérone provoque le changement brutal dans les caractéristiques de la glaire cervicale. La disparition du corps jaune (aux environs du 26^e jour) du cycle ovarien (en cas de non fécondation) provoque l’arrêt de la synthèse de progestérone et induit la desquamation d’une partie de l’endomètre qui s’étend sur une période de 3 à 5 jours et se caractérise par des saignements. Le premier jour des règles est aussi le premier jour du nouveau cycle.

EXPLORATIONS DU CYCLE MENSTRUEL

Clinique

Observation de la glaire cervicale

Les propriétés physiques de la glaire cervicale varient au cours du cycle menstruel sous influence hormonale.

• En phase folliculaire débutante (avant l’ovulation), la glaire cervicale présente un maillage étroit. De plus, l’orifice externe du col de l’utérus est fermé.
• En phase pré-ovulatoire, sous l’influence des œstrogènes, la glaire cervicale est lâche ; elle est transparente, son abondance et sa filance augmentent, ce qui permet l’ascension des spermatozoïdes. À ce moment du cycle, l’orifice externe du col de l’utérus est ouvert.
• En phase lutéale, sous l’influence de la progestérone (sécrétée par le corps jaune), la glaire cervicale devient moins abondante et sa viscosité augmente.

Prise de la température

Il existe des variations thermiques au cours du cycle menstruel ; le relevé quotidien de la température permet d’établir une courbe ménothermique. Lors de l’ovulation, on a augmentation de la température corporelle d’à peu près 0,5 °C, et donc à ce moment-là, la femme saura qu’elle est en phase ovulatoire ; cette montée thermique n’est pas prédictive d’une ovulation, mais permet, avec retard, d’affirmer qu’il y a eu une ovulation. Lorsqu’une jeune fille a ses règles, cela signifie que son système reproducteur est mature. Désormais, et jusqu’à la ménopause, qui survient généralement vers cinquante ans, son corps sera réglé selon un cycle menstruel qui ne s’interrompra que pendant les grossesses.

Les saignements apparaissant à l’arrêt de la contraception œstro-progestative (pilule classique) n’ont aucun rapport avec la menstruation physiologique ; il s’agit d’une hémorragie génitale par chute brutale du taux des hormones dans le sang. Ce phénomène est appelé hémorragie de privation.

Incidents du cycle menstruel

Il peut se produire des cycles avec règles mais sans ovulation. Il arrive aussi que l’ovulation se déclenche à une date imprévue : ne vous fiez donc pas au calcul des quatorze jours après le début des règles pour savoir quand vous êtes fécondable !

En cas d’anorexie mentale ou de poids très faible, il est fréquent que les règles disparaissent.