L’INFERTILITÉ

Quand consulter quand bébé ne vient pas ?

Il était classiquement admis qu’il ne fallait pas commencer à s’inquiéter si bébé ne survenait pas après deux ans de rapports sexuels réguliers. En réalité 80 % des grossesses surviennent dans les six premiers mois de désir, aussi toutes les instances médicales conseillent désormais de consulter dès 1 an de rapport sexuels réguliers, sans contraception. Toutefois, ce conseil est à moduler selon l’âge de la femme et le passé de chacun des membres du couple. Une exploration plus rapide doit être engagée si la femme a plus de 35 ans, ou en cas de problèmes suspectés chez l’homme ou chez la femme (ex : problème de règles irrégulières ou d’antécédent d’infection génitale). Qui consulter ? Chaque fois que possible le gynécologue de madame sera votre premier interlocuteur ; il décidera ensuite de vous orienter ou non vers un spécialiste de l’infertilité ou vers un centre de prise en charge de l’infertilité.

La première consultation et notamment l’interrogatoire du couple occupent une place fondamentale dans l’exploration d’un couple infertile, il faut donc bien le préparer.

I – L’interrogatoire

L’entretien doit occuper la plus grande partie sinon la totalité de la première consultation, l’interrogatoire mérite et nécessite un long moment. L’idéal est bien sûr de consulter en couple, car l’interrogatoire va bien entendu porter sur les deux membres du couple, quitte à reprendre côté masculin lors d’une consultation ultérieure en présence du conjoint si la femme a du se présenter seule la première fois.

Ce premier entretien est à préparer en essayant de retrouver et de noter les contraceptions que vous avez utilisées, la date à laquelle vous les avez arrêtées, le moment où vous avez éventuellement commencé à essayer de cibler l’ovulation pour avoir des rapports, et pour l’un et l’autre essayer de vous souvenir de vos maladies éventuelles et de vos éventuels compte rendus opératoires si vous avez été opérés. N’hésitez pas à demander à vos parents votre carnet de santé et à l’apporter lors de cette première consultation.

1. Madame
   L’âge de la femme est essentiel dans un projet d’enfant. Le désir tardif d’enfant est devenu un réel problème de société et l’âge de la première maternité continue à reculer. Les explications à ce phénomène sont multiples, meilleure maîtrise de la contraception certes, mais aussi volonté (légitime) de faire carrière des femmes, difficultés actuelles de la vie professionnelle, tout concourt à repousser le moment où la femme se sent prête à enfanter, sans compter les secondes unions, elles aussi de plus en plus fréquentes (chacun a ses enfants mais il manque l’enfant du nouvel amour…). La diminution de la fertilité féminine avec l’âge est désormais bien démontrée mais insuffisamment connue des couples. L’âge de la femme est le premier facteur de succès en fécondité spontanée comme après traitement. L’exemple des inséminations artificielles avec sperme de donneur (IAD) a permis de mettre en évidence le rôle de l’âge de la femme en éliminant le rôle de l’âge du conjoint (les donneurs ont tous moins de 45 ans) et de la fréquence des rapports sexuels (1 insémination par cycle). Plus la femme vieillit, plus, à sperme égal, le taux de succès des IAD chute, comme cela a été mis en évidence par la fédération des CECOS (les banques de sperme créées par Georges DAVID). En fécondation in vitro (FIV), la diminution du taux de grossesse avec l’âge de la femme est aussi évidente. Il semble donc évident que plus la femme attendra plus il lui sera difficile de devenir mère, ce dont ni les femmes, ni parfois leur médecin et encore moins les conjoints (qui se sentent moins menacés …), ne semblent suffisamment conscients, et ce qui amène tant de femmes à ne vouloir un enfant qu’à la quarantaine approchant et à ne consulter qu’à la quarantaine dépassée. « Mon médecin m’avait dit d’attendre, que cela viendrait  ou qu’il fallait laisser faire le temps » sont des phrases trop souvent entendues. Les inconvénients du temps qui passe ne sont pas des moindres, car avec l’âge, non seulement la fertilité chute, mais augmente aussi le taux de fausses couches spontanées et d’anomalies chromosomiques.
   Une superbe étude de Léridon vient de démontrer que sur 100 femmes désirant un enfant à 30 ans, 94 y parviendront et seules six resteront sans enfant. Sur 100 femmes cherchant à concevoir à partir de 35 ans, 86 l’obtiendront et 14 resteront sans enfant. Par contre, en cas de début de recherche à partir de 40 ans, 36 femmes sur 100 resteront sans enfant.
   Ces données sont trop souvent ignorées et l’idée de 25 % de grossesse par cycle reste l’idée communément admise, alors que ce n’est vrai qu’à 25 ans et que ce chiffre passe à 12 % par mois à 35 ans et 6 % à 40 ans.
   Il ne faut pas prendre en compte seulement l’âge de la femme, mais aussi la durée de son désir d’enfant. La durée d’infécondité (temps sans grossesse) est un facteur pronostic très important. Schwartz a démontré que si, au départ, à 25 ans, la probabilité de conception par cycle (encore appelée fécondabilité) est de 25 %, après 2 ans, elle n’est plus que de 16 % et après 5 ans de 4 % par cycle.
   L’âge de la femme et la durée d’infécondité sont donc deux paramètres essentiels à prendre en compte désormais. Pour mieux informer les femmes et les hommes de cette chute de la fécondité avec l’âge, le CNGOF, en collaboration avec les laboratoires Merck Serono, a mis au point une campagne grand public avec des réunions animées par les professionnels pour le public, ciblée sur la chute de la fertilité avec l’âge.
   Lors de cet entretien, le médecin s’enquerra aussi de vos professions, de votre mode de vie (exemple si monsieur travaille de nuit et vous de jour il est probable qu’il ne vous est pas si facile d’avoir des rapports au bon moment !) et de l’exposition éventuelle à des produits toxiques. Il s’enquerra également de la prise éventuelle de médicaments, de drogues, de tabac ou d’alcool.
   Le poids (insuffisant ou excessif, il peut compromettre votre fertilité) et la taille sont toujours demandés, de même que les antécédents médicaux et chirurgicaux ; c’est là que votre carnet de santé peut servir !
   • Les antécédents gynécologiques et obstétricaux (y compris avec un autre conjoint) seront toujours précisés : fausse couche spontanée (FSC), grossesse extra-utérine (GEU), accouchement (mode, déroulement de la grossesse), IVG (type, terme).
   • En fin d’interrogatoire, votre médecin vous interrogera aussi sur la fréquence des rapports sexuels et leur période dans le cycle.
2. L’homme
   L’idéal est qu’il soit présent et réponde lui-même aux questions (un bébé ça se fait à 2…) ; à défaut, les premières questions seront posées à madame et revues lors de la consultation suivante. L’âge de l’homme est désormais reconnu comme influant sur la qualité du sperme. Influents également le mode de vie, la profession (déplacement, produits toxiques). Le rôle néfaste du tabac, de l’alcool, des drogues sur la fertilité n’est plus à démontrer ; de même certains médicaments peuvent avoir un effet néfaste sur le sperme, tout cela sera recherché dans l’entretien ainsi que les antécédents médicaux, chirurgicaux et génitaux (infection génitale, testicules descendus spontanément ou non dans l’enfance, traumatisme…)

II – L’examen clinique

L’examen gynécologique de la femme sera fait lors ce cette consultation ou ultérieurement avec vérification des frottis cervicovaginaux et palpation des seins. Cet examen apporte peu de renseignements sur la cause de l’infertilité. L’examen de l’homme d’emblée, en l’absence de signes particuliers ne s’impose pas ; il sera fait ultérieurement en cas d’anomalie du spermogramme, soit par le gynécologue lui-même soit par un andrologue selon la politique du praticien.

III – Les examens de première intention

À l’issue de la première consultation, il est habituel de vous demander d’emblée courbe de température, test post-coïtal (encore appelé test de Huhner ou test après rapport), spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérologies, rubéole et toxoplasmose voire cytomégalovirus (si votre profession vous met en contact avec de jeunes enfants), s’ils n’ont pas encore été faits. Ceci en l’absence de signes cliniques évocateurs d’une cause précise de stérilité qui conduiraient d’emblée à demander des examens ciblés.

• La courbe de température sur deux mois (et non sur un an…) garde tout son intérêt. Technique simple et peu coûteuse, elle reste le premier examen à demander (sauf en l’absence de règles ou en cas de règles ne survenant que 2 à 3 fois par an). La courbe permet grossièrement de voir si vous ovulez ou non.
• Le test de Huhner reste à pratiquer pour apprécier la glaire et les spermatozoïdes mais il ne dispense en rien du spermogramme. Il consiste à vous demander d’avoir un rapport avant l’ovulation (en général vers le 11^e ou 12^e jour du cycle) et le lendemain d’aller dans un laboratoire ou chez votre gynécologue qui mettra un spéculum, prélèvera la glaire cervicale et observera l’interaction entre la glaire et les spermatozoïdes. Ce test a une triple fonction : vérifier le caractère complet du rapport, quantifier le nombre de spermatozoïdes présents, et enfin évaluer leur comportement et leur survie dans la glaire, mais il ne remplace jamais le spermogramme.
• Le spermogramme et le spermocytogramme dans un laboratoire habitué à les réaliser s’imposent d’emblée, même si le conjoint a déjà fécondé ou pense avoir déjà fécondé. Cet examen consiste à donner son sperme par masturbation, le plus souvent directement au laboratoire. Le sperme est ensuite analysé : nombre de spermatozoides, mobilité et pourcentage de formes normales et anormales.
• L’échographie pelvienne, examen simple et indolore, a pris progressivement une place importante et fait partie désormais du bilan initial, à la recherche d’une anomalie ovarienne, tubaire ou utérine.

IV – Les examens de seconde intention

Lorsque vous rapporterez ces premiers examens à votre gynécologue, il décidera selon les résultats des examens de poursuivre ou non : radiographie de l’utérus et des trompes (hystérographie), examen de la cavité utérine (hystéroscopie), explorations hormonales et enfin, éventuellement, cœlioscopie.

• L’hystérographie est systématiquement à pratiquer, sauf en cas d’infertilité masculine sévère relevant de la FIV avec micro-injection (ICSI), technique dans laquelle l’état des trompes n’a pas d’importance. Elle consiste, la femme étant en position gynécologique, à injecter par le col de l’utérus un produit radio opaque puis à vérifier que ce produit passe bien dans l’utérus puis dans les trompes ; elle a pour but de vérifier que les trompes sont perméables et qu’il n’ y a pas d’obstacle mécanique à la rencontre ovocytes/spermatozoides.
• L’hystéroscopie a pris progressivement sa place dans le bilan d’une infertilité. Elle consiste à introduire dans le col de l’utérus un très fin instrument optique et à examiner directement la forme de la cavité utérine et la muqueuse utérine. Selon les équipes, elle est proposée sur signe d’appel clinique (ex : saignements) ou échographique (ex : image de polype utérin), ou systématiquement dans le bilan d’une infertilité.
• Les dosages hormonaux sont désormais à pratiquer systématiquement. Il s’agit d’une ou de plusieurs prises de sang à réaliser à des moments donnés du cycle.
• Ils ont pour but de vérifier que vous ovulez et la qualité de votre ovulation. Certains de ces dosages hormonaux (FSH, AMH, Inhibine B) ont pour but d’essayer de connaître l’âge de vos ovaires d’âge ou plus scientifiquement l’état de votre réserve ovarienne. C’est-à-dire le nombre d’ovules existant dans les ovaires élément très important pour espérer une grossesse.

Tous ces examens sont réalisés au mieux par des laboratoires qui en ont l’expérience, aussi, chaque fois que votre médecin vous donne une adresse, respectez-la plutôt que d’aller dans le laboratoire le plus proche de chez vous, laboratoire sans doute excellent en général, mais qui n’est peut-être pas le plus adapté pour l’examen prescrit !
L’examen de dernier recours est la cœlioscopie. Réalisée le plus souvent sous anesthésie générale, elle consiste à introduire par l’ombilic un long tube qui contient un optique permettant de voir à l’intérieur de la cavité abdominale. Elle permet de voir l’utérus, les ovaires et les trompes et permet aussi de tester la perméabilité des trompes. Elle sera proposée chaque fois qu’il y a un doute sur l’état des trompes lors de l’hystérosalpingographie (HSG) ou si une maladie dénommée endométriose est suspectée.

Chez l’homme, des études plus approfondies du sperme, des dosages hormonaux et l’étude des chromosomes (caryotype) peuvent également être demandés. D’autres examens peuvent être ultérieurement demandés en fonction de vos antécédents et des résultats des premiers tests.

À l’issue de ce bilan, il est possible de savoir si l’infertilité est d’origine féminine (environ 40 à 45 % des cas) ou masculine (30 à 40 %) ou des 2 ou si elle reste inexpliquée (20 % mais ce pourcentage augmente avec l’âge de la femme) et d’adapter le traitement. Naturellement, les spermatozoïdes déposés dans le vagin lors d’un rapport sexuel, montent en quelques minutes dans l’utérus à travers la glaire cervicale sécrétée par le col de l’utérus, atteignent les trompes et la rencontre ovocyte spermatozoïde a lieu au tiers externe de la trompe. Schématiquement, la grossesse ne survient pas parce que l’ovocyte et le spermatozoïde ne peuvent pas se rencontrer, soit parce qu’ils ne sont pas fabriqués par l’ovaire ou le testicule, soit parce que leur chemin est bouché (trompes chez la femme, voies excrétrices du sperme chez l’homme).

Chez la femme, il s’agit donc soit de problème d’ovulation (on parle aussi de stérilité hormonale) soit de problème mécanique tubaire ou utérin. Chez l’homme, il peut s’agir d’absence de spermatozoïdes ou beaucoup plus souvent d’un nombre réduit de spermatozoïdes peu ou pas mobiles.

La prise en charge doit être adaptée au type d’infertilité. Il n’est donc pas logique de commencer des traitements sans avoir au préalable fait une exploration sérieuse du couple (et non de la femme seule… un bébé ça se fait à 2…)

I – Les différents traitements possibles

Schématiquement sont possibles : les traitements médicaux qui stimulent l’ovulation, les inséminations intra-utérines, la chirurgie tubaire, la fécondation in vitro et la micro-injection encore appelée ISCI (intracytoplasmic sperm injection) ; bien entendu le traitement doit être adapté à la cause si une cause a pu être trouvée.

1. La stimulation de l’ovulation
   Il faut rappeler que l’ovaire travaille sous le contrôle de deux petites glandes situées dans le cerveau qui lui envoient deux signaux (hormones) : la FSH qui stimule la croissance du follicule et la LH qui provoque la rupture du follicule, c’est-à-dire l’ovulation.
   Les médicaments utilisés pour corriger une ovulation défaillante, encore appelés inducteurs de l’ovulation, agissent soit au niveau du cerveau, plus précisément de l’hypothalamus et de l’hypophyse (c’est le citrate de clomifène), ou directement sur l’ovaire, ce sont les gonadotrophines (FSH et LH). Le citrate de clomifène, commercialisé sous le nom de Clomid ou de Pergotime est en général le premier traitement à utiliser sauf dans les anovulations profondes.
   Les gonadotrophines, commercialisées sous le nom de Gonal F, Puregon, Menopur ou Fostimon, remplacent les hormones hypothalamo-hypophysaires défaillantes. Elles sont soit d’origine humaines purifiées (extraites des urines de femmes ménopausées) ou créées par génie génétique. Ces traitements, encore appelés inducteurs de l’ovulation, ont pour but de restaurer une ovulation normale. Ils doivent être surveillés par des dosages hormonaux et des échographies. Ils sont utilisés si la femme n’ovule pas pour obtenir un follicule. Ces mêmes médicaments inducteurs de l’ovulation peuvent aussi s’utiliser chez des femmes ovulant normalement mais dans le but d’obtenir 2 à 3 follicules en vue d’une insémination intra- utérine ou en vue de recruter une dizaine de follicules pour une fécondation in vitro ou ICSI.
2. La chirurgie tubaire
   Lorsque les trompes sont obstruées, la rencontre ovocyte/spermatozoïde qui a normalement lieu dans la trompe ne peut plus se produire. L’hystérographie et la cœlioscopie permettent le diagnostic d’infertilité tubaire en montrant l’obturation de la trompe et le niveau de l’obstacle, soit au départ de l’utérus (on parle de la corne utérine) soit sur le trajet de la trompe soit à son extrémité. Il n’existe aucun moyen médicamenteux de « déboucher » les trompes ; seule la chirurgie ou plastie tubaire peut être efficace. Elle consiste soit à ouvrir l’extrémité de la trompe et à enlever les adhérences (espèce de voiles qui enveloppent les ovaires et l’extrémité de la trompe) soit à enlever la zone malade et à rapprocher les deux bouts sains. Cette chirurgie se pratique désormais essentiellement sous cœlioscopie, c’est-à-dire sans ouvrir le ventre, lors d’une très courte hospitalisation.
3. L’insémination intra-utérine
   Le principe de l’insémination intra-utérine est le suivant : monsieur donne son sperme dans un laboratoire autorisé à préparer le sperme (liste sur le site de l’Agence de biomédecine) ; ce sperme préparé sera ensuite déposé dans la cavité utérine de madame par le gynécologue au moment de l’ovulation, le plus souvent dans un cycle préparé par des inducteurs de l’ovulation.
   On peut en effet améliorer la rencontre ovocyte/spermatozoïdes en administrant des inducteurs de l’ovulation à la femme (pour recruter 2 à 3 follicules et non un seul comme en cycle spontané), puis en déclenchant son ovulation (lorsque les follicules sont jugés matures par les dosages hormonaux et l’échographie) par une injection d’hormones qui mime l’effet de la LH et provoque l’ovulation 37 à 40 heures après son administration. L’insémination intra-utérine est alors pratiquée juste avant l’horaire prévu de l’ovulation, ce qui permet aux spermatozoïdes d’être présents dans la trompe, prêts à rencontrer l’ovocyte lorsqu’il est émis par le follicule au moment de l’ovulation. L’insémination peut être réalisée au cabinet du gynécologue (la femme doit alors apporter le sperme préparé par le laboratoire, sperme maintenu à 37°C par un emballage isotherme) ou directement en centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
4. La fécondation in vitro et la micro-injection (encore appelée ISCI)
   Cette technique a été mise au point en Angleterre par Robert Edwards et Patrick Steptoe qui sont les responsables (et non les pères) du premier bébé éprouvette obtenu au monde : Louise Brown, née en 1978. En France, le premier bébé FIV a été obtenu par l’équipe de Clamart, avec René Frydman et Jacques Testart, en février 1982, suivie quelques mois plus tard par l’équipe de Sèvres avec Jean Cohen, Jacqueline Mandelbaum et Michèle Plachot.
   La fécondation in vitro s’adresse, dans la législation française, à un couple formé d’un homme et d’une femme, vivants, mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans.
   Une tentative se déroule en 4 étapes : obtenir des ovocytes matures, préparer le sperme, mettre ces 2 gamètes (mot qui désigne aussi bien les ovocytes que les spermatozoides) en contact et enfin déposer le ou les embryons obtenus dans la cavité utérine.
   La première étape est la plus compliquée. Il faut stimuler l’ovulation grâce aux médicaments inducteurs de l’ovulation pour obtenir une dizaine de follicules, surveiller la croissance de ces follicules par des dosages hormonaux et des échographies puis déclencher l’ovulation par une injection d’hormones.
   Ce traitement impose une vingtaine de jours d’injections sous-cutanées, 3 ou 4 prises de sang pour dosage hormonal et échographies et le jour J a lieu la ponction ovocytaire pour aller recueillir les ovocytes. Cette ponction se fait sous anesthésie générale ou parfois locale au cours d’une hospitalisation dite de jour (c’est-à-dire en arrivant le matin et en sortant l’après-midi). Le conjoint doit donner son sperme le jour même dans le laboratoire du centre de FIV. Le travail du laboratoire commence alors : en cas de FIV, les ovocytes et les spermatozoïdes sont traités, puis mis en contact dans une éprouvette (d’où le nom), en cas de micro-injection un spermatozoide est introduit dans le cœur de l’ovocyte, on parle de fécondation assistée ou de micro-injection. Le ou les embryons obtenus sont ensuite déposés dans l’utérus de la femme, le plus souvent 2 ou 3 jours après la ponction. Les embryons restants, dits surnuméraires, sont congelés si leur qualité le permet, en vue d’une utilisation ultérieure. 14 jours après la ponction, un dosage hormonal permet de savoir si la grossesse tant attendue est au rendez-vous. En cas d’échec de la tentative, les éventuels embryons congelés peuvent être repris dès le cycle suivant ; en cas de succès, le couple doit renouveler chaque année sa demande de conservation jusqu’à ce qu’il soit prêt soit à les reprendre pour lui-même, soit à les donner à un autre couple infertile ou à la recherche, soit enfin à demander leur destruction. Contrairement à une crainte souvent exprimée, ces embryons n’appartiennent qu’au couple qui lui seul peut décider de leur devenir, le centre ou les médecins n’ont aucun droit sur ces embryons.

II – Quel traitement pour quel cas ?

1. Les infertilités hormonales
   Elles s’accompagnent souvent de troubles du cycle. Ces infertilités sont dues à une anomalie soit au niveau de l’ovaire lui-même soit au niveau des commandes du fonctionnement ovarien, au niveau hypothalamo-hypophysaire (l’hypothalamus et l’hypophyse étant les 2 petites glandes situées dans le cerveau qui commandent l’ovaire en lui envoyant 2 messages : la FSH, hormone qui favorise le développement du follicule et la LH, hormone qui déclenche la rupture du follicule c’est-à-dire l’ovulation).
   Dans les anovulations (pas d’ovulation) ou les dysovulations (quelques ovulations par an ou ovulation de mauvaise qualité), le traitement consiste à induire une ovulation correcte par des médicaments qui peuvent agir au niveau de l’hypothalamus et de l’hypophyse (c’est le citrate de clomifène) ou directement sur l’ovaire, ce sont les gonadotrophines (FSH et LH). Le citrate de clomifène est en général le premier traitement à utiliser sauf dans les anovulations profondes. Si au bout de 6 cycles, la grossesse n’est pas obtenue, il faut revoir la thérapeutique et passer aux gonadotrophines qui vont remplacer les hormones hypothalamo-hypophysaires défaillantes. Ces traitements ont pour but de restaurer une ovulation normale, donc d’obtenir un follicule sur un des 2 ovaires et de le faire ovuler. Ils doivent être surveillés par des dosages hormonaux et des échographies pour vérifier qu’il y a bien un follicule voire deux mais pas plus, pour éviter le risque de grossesse multiple.
   Beaucoup plus rares sont les infertilités d’origine ovarienne les plus sévères, où l’ovaire ne contient pas ou plus de follicules. Certaines femmes peuvent naître avec une anomalie chromosomique (syndrome de Turner où la femme n’a que 45 chromosomes car il lui manque un chromosome X) et n’avoir aucun follicule dans leurs ovaires. D’autres femmes peuvent développer une ménopause précoce (avant 40 ans) et ne plus avoir de follicules ; d’autres enfin peuvent avoir subi un traitement anticancéreux (radiothérapie ou chimiothérapie) nocif pour les follicules. Le seul recours lorsqu’il n’y a pas ou plus de follicules est alors le don d’ovocytes. Contrairement à des idées reçues, le don d’ovocytes est légal, parfaitement autorisé en France et totalement pris en charge par la Sécurité sociale, mais sa pratique se heurte à des difficultés du fait de la loi française. Le don doit être anonyme et gratuit, la donneuse doit déjà avoir eu des enfants. Du fait du faible nombre de donneuses, le délai d’attente avant un don d’ovocytes est long en France et de nombreux couples se tournent vers l’étranger où les donneuses sont indemnisées ou rétribuées et où l’obligation de conception antérieure n’existe pas et donc où les donneuses sont beaucoup plus nombreuses. L’Agence de biomédecine met en garde les couples sur son site contre les pratiques de certains de ces centres étrangers qui n’hésitent pas à transférer 3 ou 4 embryons à des femmes de 40 ans et comme ces embryons proviennent de jeunes ovocytes (âge moyen des donneuses 25 ans) les grossesses multiples sont nombreuses (non plus jumeaux mais triplés ou quadruplés !).
2. Les infertilités mécaniques
   La cause la plus fréquente de cette obstruction est l’infection ; c’est pourquoi le meilleur traitement de l’infertilité est préventif par le traitement précoce des infections de la trompe (ou salpingites) et de toutes les maladies sexuellement transmissibles. L’hystérographie et la coœlioscopie permettent de décider si la chirurgie est recommandée ou s’il vaut mieux passer directement en fécondation in vitro. Si les trompes sont trop abîmées, il vaut mieux renoncer à la chirurgie et passer d’emblée en fécondation in vitro.
   Les infertilités tubaires ont beaucoup diminué ces dernières années, les troubles de l’ovulation sont désormais la première cause d’infertilité féminine, l’épidémie de sida ayant eu un effet positif sur la protection contre les infections sexuellement transmissibles.
3. Les infertilités cervicales
   Si le test post-coïtal est négatif et que le sperme est peu ou pas perturbé, on va proposer une stimulation de l’ovulation associée à une insémination intra-utérine pour court-circuiter le « verrou cervi » et déposer les spermatozoïdes directement dans la cavité utérine.
4. L’endométriose
   Cette maladie se définit par la présence d’îlots de la muqueuse utérine qui à l’occasion des règles remontent dans les trompes et vont se greffer dans les trompes sur l’ovaire ou sur le péritoine (tissu qui recouvre l’intérieur de la cavité abdominale). Ces îlots peuvent altérer le fonctionnement des trompes, soit en les obstruant complètement – il faut alors recourir à la fécondation in vitro – soit en en perturbant l’ovulation – on peut alors proposer une stimulation de l’ovulation associée à des inséminations intra-utérines et seulement en cas d’échec le recours à la fécondation in vitro.
5. Les traitements de l’infertilité masculine
   Ils sont aussi fonction de la cause.
   Il faut distinguer les absences totales de spermatozoïdes (azoospermie), des insuffisances spermatiques (on parle d’oligospermie si le nombre de spermatozoïdes est insuffisant, d’asthénospermie si les spermatozoïdes sont peu mobiles, de tératospermie s’ils sont anormaux). Si l’arrêt des expositions toxiques (tabac +++ =) peut améliorer le sperme, il n’ y a pas à ce jour de médicament qui puisse améliorer réellement la qualité du sperme ; le seul traitement dont l’efficacité soit démontrée consiste à traiter le sperme émis par éjaculation et à l’utiliser soit pour des inséminations intra-utérines soit pour une fécondation in vitro, soit pour une ICSI (encore appelée micro-injection). Si le sperme est peu perturbé, on peut avoir recours aux inséminations intra-utérines, mais contrairement aux idées reçues, il n’est pas obligatoire de respecter la séquence insémination intra-utérine si échec fécondation in vitro si échec ICSI. Un test simple de préparation du sperme (test de migration survie) doit être pratiqué ; il permet, selon son résultat, de décider quelle est la meilleure technique en fonction du nombre de spermatozoïdes normaux que l’on peut obtenir après préparation (lavage, centrifugation, migration) du sperme éjaculé. Ce n’est donc pas le simple spermogramme qui permet de choisir la technique la plus adaptée à l’infertilité masculine. Schématiquement, si le test de migration survie permet de récupérer plus de 1 million de spermatozoïdes, on peut avoir recours aux inséminations intra-utérines, sous réserve que le pourcentage de formes anormales ne soit pas trop élevé. Le partage entre fécondation in vitro et micro-injection est un peu plus complexe, il tient compte du nombre de spermatozoïdes récupérés après migration et de leurs anomalies.
   Dans quelques cas d’insuffisance spermatique, l’examen permet de déceler une varicocèle, c’est-à-dire une dilatation variqueuse des veines entourant le testicule et une intervention chirurgicale peut être proposée.
   S’il n’y a pas du tout de spermatozoïdes dans le sperme, différentes explorations (examen clinique, dosages hormonaux, échographie testiculaire, caryotype) permettent de savoir si les spermatozoïdes ne sont pas fabriqués par les testicules (on parle d’infertilité d’origine sécrétoire) ou si les spermatozoïdes sont fabriqués mais qu’il ne peuvent être excrétés lors de l’éjaculation (on parle d’origine excrétoire).
   Une biopsie des testicules peut être pratiquée pour permettre d’être certain du diagnostic et de congeler les spermatozoïdes si on en trouve. En l’absence totale de spermatozoïdes dans les testicules, la seule solution est le recours au don de sperme. Le don de sperme est particulièrement bien organisé en France par les CECOS (centre de conservation du sperme) ; le don est anonyme et gratuit. Les donneurs doivent avoir au moins un enfant, être âgés de moins de 45 ans ; ils sont soumis à des examens (sérologies du sida, des hépatites, de la syphilis) ; le sperme donné est congelé, puis conservé 6 mois et n’est utilisé que si le donneur a refait, 6 mois après son don, les différentes sérologies (afin d’être sûr que le donneur n’est réellement pas contaminé et donc contaminant).
   Dans le cas où les voies excrétrices du sperme sont bouchées (azoospermies obstructives), il faut distinguer les obstructions congénitales (absence de développement des canaux tels les agénésies épidydimo-déférentielles) des obstructions acquises, en général après une infection génitale où une intervention chirurgicale est parfois possible pour réparer. Dans les deux cas, il est possible de prélever des spermatozoïdes au-dessus de l’obstacle lors d’une petite intervention sous anesthésie, de les congeler et de faire ensuite une (ou plusieurs) tentatives de micro-injection avec ces paillettes de sperme congelés.
6. Les infertilités sans cause
   Ces infertilités vont en augmentant avec l’âge. Il faut alors parler d’infertilité sans autre cause que l’âge. Les traitements sont discutés par le corps médical. Certains médecins prônent l’usage du citrate de clomifène en première intention ; pour d’autres, ce traitement n’a qu’un effet placebo. Il ne peut, de toute façon, s’envisager que si la femme a moins de 40 ans ou mieux moins de 35 ans. Les seuls traitements dont l’efficacité soit démontrée sont l’association stimulation de l’ovulation et insémination intra-utérine et la fécondation in vitro. Si la femme a plus de 38 ans, il faut savoir passer plus rapidement directement en fécondation in vitro.
7. Les infertilités psychologiques : « c’est dans la tête Madame »
   (Notez que l’on dit rarement « c’est dans la tête Monsieur ! »)
   Certains médecins nient leur existence tandis que d’autres en sont trop friands, négligeant de regarder l’hystérographie d’une jeune femme qui vient de perdre son père tant ils sont convaincus que la perte du père est en cause ! Le sujet prête à discussion, mais avant de penser et encore plus de dire cela, il faut vraiment s’assurer qu’il n’y pas de cause organique à l’infertilité du couple. Bien sûr, il est plus facile d’avoir une ovulation correcte et de faire un enfant quand on n’est pas (trop) stressés mais les phrases du style « il ne faut pas y penser et ça viendra » de l’entourage, voire des médecins, sont particulièrement inadaptées ; comme si l’on pouvait vraiment s’empêcher de penser à ce que l’on désire très fort. Une chose est certaine : si des problèmes psychologiques peuvent empêcher les femmes d’ovuler, il n’a jamais été démontré que des soucis psychologiques puissent empêcher un bel embryon obtenu en fécondation in vitro de s’implanter. Non, tout n’est pas dans la tête des femmes. Mesdames vous n’êtes en rien « coupables », pas même responsables quand une tentative de fécondation in vitro n’a pas marché.

Après avoir pratiqué les examens permettant de comprendre pourquoi bébé n’arrive pas, dans un certain nombre de cas, votre médecin vous orientera vers un centre de fécondation in vitro.

Un centre de fécondation in vitro comprend au minimum une équipe clinique : des gynécologues, des endocrinologues, des échographistes spécialisés dans le domaine de l’infertilité et une équipe biologique (des biologistes spécialisés dans le domaine de la reproduction, aidés par des techniciens de laboratoire, également spécialisés dans ce domaine), des secrétaires, des infirmières, parfois des sages-femmes. Toutes ces personnes travaillent dans des locaux comprenant au moins un bloc opératoire et un laboratoire, dans une clinique ou un hôpital. Il est souvent rattaché à cette équipe une psychologue, un urologue spécialisé en infertilité masculine et un généticien.

En France, d’après la loi, les techniques d’assistance médicale à la procréation comprennent la FIV, la FIV assistée ou micro-injection – ISCI – et les inséminations intra-utérines (IIU ). Ces techniques sont extrêmement encadrées depuis les lois dites de bioéthique de 1994 et de 2004, lois qui doivent être prochainement révisées.

Ainsi, pour avoir le droit de faire de l’AMP, le gynécologue, comme le biologiste, doit avoir obtenu un agrément. Jusqu’en 2006, celui-ci était délivré par le ministère de la Santé. Depuis le 1^er janvier 2007, cet agrément est obtenu auprès de l’Agence de biomédecine, au vu des diplômes, de la formation et de l’expérience du praticien. Il se renouvelle tous les 5 ans.

De la même façon, tout centre, qu’il s’agisse d’une clinique ou d’un hôpital, doit disposer d’une autorisation pour fonctionner. Autrefois délivrée par le ministère de la Santé, elle l’est désormais par les Agences régionales d’hospitalisation (ARH), au vu de l’examen des locaux et des résultats du centre. Cette autorisation est également à renouveler tous les 5 ans.

La liste des centres autorisés et des cliniciens et des biologistes agréés est disponible auprès de l’Agence de biomédecine.

Pour les inséminations intra-utérines, la situation est un peu différente ; seul le biologiste et le laboratoire où il travaille doivent être agréés, le gynécologue qui pratique l’insémination n’a pas besoin d’agrément actuellement ; par contre, il doit rendre les résultats de ses inséminations au biologiste qui, lui-même, doit rendre un rapport annuel à l’Agence de biomédecine. Les équipes d’Assistance médicale à la procréation doivent également rendre compte à l’Agence de tout événement indésirable survenu dans le centre.

En France, l’AMP peut effectivement être réalisée dans le secteur privé (les cliniques) ou public (les hôpitaux). Chacun des deux systèmes a ses propres avantages et inconvénients.

À l’hôpital, c’est toute une équipe médicale qui vous prendra en charge. Ainsi le médecin qui fera la ponction pour recueillir les ovocytes ou celui qui effectuera le transfert d’embryon n’est pas obligatoirement celui que vous voyez en consultation. Ce système d’équipe permet d’assurer un fonctionnement continu 7 jours sur 7 et le plus souvent, tous les examens nécessaires au bon déroulement de votre tentative sont réalisés sur place, dans le centre même (prises de sang, échographies pour surveiller la stimulation de l’ovulation).

Dans le privé, les consultations ont souvent lieu au cabinet du gynécologue spécialisé dans la reproduction, parfois dans la clinique et la tentative de FIV aura lieu dans la clinique où celui-ci pratique et sera réalisé par le médecin qui vous suit.

La Sécurité sociale prend, actuellement, totalement en charge 6 inséminations intra-utérines et 4 tentatives de FIV ou de micro-injections, et ce jusqu’au premier jour du 43^e anniversaire de la femme. Une tentative s’entend avec ponction et transfert (donc si par malchance il n’y a pas d’embryon obtenu, la tentative ne compte pas pour la Sécurité sociale) ; le transfert des embryons congelés ne compte pas non plus dans les tentatives. En clinique privée, si le médecin travaille en secteur 2, il peut vous demander des honoraires supplémentaires non pris en charge par la Sécurité sociale, et plus ou moins pris en charge par les mutuelles. Le médecin est tenu de vous en informer avant le début de la tentative et vous devez de votre côté vous renseigner auprès de votre mutuelle.

Tous les centres doivent rendre compte de leur travail à l’Agence de biomédecine (ABM) en envoyant chaque année leur résultats globaux à l’Agence de biomédecine (nous avons fait tant de cycles de stimulations de l’ovulation en vue de fécondation in vitro, tant de ponctions, tant de transferts d’embryons et obtenu tant de grossesse). De plus, des résultats tentative par tentative sont envoyés permettant de contrôler les résultats globaux. À ce jour, seuls les résultats globaux français figurent sur le site de l’ABM (nombre de grossesses obtenues par centre). Dans l’idéal et peut-être à l’avenir, les résultats de chaque centre seront rendus publics. Toutefois, il faut savoir que les résultats d’un centre sont étroitement liés à la population de femmes traitées, ce qui rend impossible une publication brute des résultats. Par exemple, les femmes jeunes (de moins de 35 ans), non fumeuses, de poids normal et lors de leurs deux premières tentatives ont les meilleurs résultats. Il est donc très difficile de juger la qualité d’un centre sur une seule donnée !

Les taux moyens d’accouchements par tentative sont de l’ordre de 20 % en fécondation in vitro ou en ICSI en France, mais seulement de 9 % en insémination et de 12 % après transfert d’embryon congelé (données publiées par l’ABM en 2008 portant sur l’année 2005 au cours de laquelle avaient été réalisées 57 777 inséminations, 21 635 fécondations in vitro et 30 049 ICSI).

Dans ces conditions, renseignez-vous sur le nombre de tentatives réalisées chaque année dans le centre (sauf exception, les plus petits centres n’ont pas les meilleurs résultats), la possibilité de bénéficier de FIV ou de fécondation assistée (micro-injection ou ICSI), les taux de succès de la congélation d’embryon, la possibilité de recourir à une anesthésie lors de la ponction, l’âge limite de prise en charge dans le centre.

Bien sûr, pour en savoir plus, vous irez sur les sites Internet spécialisés. Mais attention soyez méfiants vis-à-vis de certains commentaires, on s’exprime plus souvent lorsqu’on n’est pas content et bien moins pour dire combien on est satisfait ! Votre gynécologue et votre médecin traitant, vous connaissant et connaissant les qualités des centres de FIV de votre région, sont les plus à même de vous conseiller celui ou ceux dont l’atmosphère vous conviendra le mieux.

Pour en savoir plus, n’hésitez pas à consulter le site de l’Agence de biomédecine : www.agence-biomedecine.fr ; il est extrêmement complet et d’accès libre.

L’adoption est trop souvent vécue comme la dernière solution, le dernier recours en cas d’échec de l’Assistance médicale à la procréation. Elle ne devrait pourtant pas être considérée comme la dernière alternative mais plutôt comme une autre forme de parentalité. Les parents adoptifs sont de vrais parents et les familles de vraies familles. L’adoption est la rencontre d’un enfant sans famille et d’une famille prête à l’accueillir selon la jolie formule de l’association Enfance et Familles d’adoption. La loi confère à l’enfant adopté le même statut et les mêmes droits que ceux de l’enfant biologique du couple. L’adoption est une autre façon d’avoir un enfant, une autre façon de devenir parent en adoptant un enfant conçu par un autre couple.

Quelles sont les conditions pour adopter ?

Peuvent adopter des époux mariés depuis plus de deux ans ou âgés l’un et l’autre de plus de 28 ans, ou encore une personne célibataire de plus de 28 ans ; ces conditions sont exigées au moment du jugement d’adoption, on peut donc débuter la procédure d’adoption avant d’y répondre, puisqu’il faut compter au minimum 2 ans pour sa réalisation. Attention, la loi ne reconnaît ni le concubinage ni le PACS, l’adoption dans ces conditions ne peut être réalisée que par un des membres du couple « en célibataire ». Attention aussi, aucun lien juridique ne pourra alors être établi entre l’enfant adopté et l’autre parent, ce qui peut poser de réels problèmes en cas de décès du concubin ayant adopté.

Où adopter ?

En France, il n’est pas facile d’adopter, les enfants à adopter sont peu nombreux, les accouchements sous X ont beaucoup diminué et on ne peut que s’en féliciter. Les femmes, en France, connaissent pour la plupart la contraception, les possibilités d’interruption volontaire de grossesse (IVG) et savent que, même après la limite légale en France (14 semaines d’aménorrhée ou 12 semaines de grossesse), il est encore possible dans certains pays de faire une IVG. L’adoption internationale s’est donc considérablement développée, 4 enfants adoptés sur 5 proviennent de l’étranger.

L’adoption internationale n’est toutefois pas si facile, des pays ouverts aujourd’hui peuvent devenir inaccessibles dès demain. Votre démarche peut être individuelle ou passer par des organismes agréés, mais dans tous les cas il faut respecter la législation du pays d’origine.

Pour toute adoption, en France comme à l’étranger, il est indispensable d’obtenir un agrément du conseil général du département. Cet agrément est donné après une enquête psychosociale conduite par le service de l’Aide sociale à l’enfance.

Pour les enfants nés en France, la première rencontre a lieu habituellement dans leur lieu de vie famille d’accueil ou pouponnière, pour les enfants provenant de l’étranger, ce sont en général les parents qui doivent se rendre pour une durée qui peut atteindre 2 à 3 mois dans le pays d’origine.

Les différentes formes d’adoption

2 types d’adoption existent en France : l’adoption plénière et l’adoption simple. L’adoption plénière est irrévocable, elle donne à l’enfant une nouvelle filiation qui se substitue à sa filiation d’origine. L’adoption plénière est possible dès qu’est constatée la rupture totale des liens avec la famille de naissance. L’enfant prend le nom et la nationalité de ses parents adoptifs.

L’adoption simple peut se justifier par le fait que subsistent des liens affectifs avec certains membres de la famille d’origine (fratrie, grands- parents). Ce type d’adoption ne rompt pas les liens avec la famille d’origine ; elle adjoint à la filiation de naissance une deuxième filiation, les parents adoptants étant seuls titulaires de l’autorité parentale.

Combien de temps faut-il attendre un enfant ?

Les délais sont extrêmement variables d’un département à l’autre et d’un pays à l’autre.

Pour obtenir l’agrément il faut un minimum d’un an, puis les délais varient ; toutefois, une fois l’agrément acquis il faut compter entre 2 et 5 ans pour une adoption nationale et 2 à 3 ans pour une adoption internationale.

Adoption et Assistance médicale à la procréation

Peut-on mener les deux procédures de front ?

Ce n’est pas interdit, mais attention les services de l’Aide sociale à l’enfance considèrent en général qu’il faut avoir renoncé à l’enfant biologique pour débuter une procédure d’adoption. Les médecins spécialistes d’Assistance médicale à la procréation ne sont pas obligatoirement d’accord, considérant que les délais de l’adoption sont si longs qu’il n’est pas illogique de mener les deux procédures de front, surtout si le désir d’enfant n’est survenu qu’après 40 ans !

Comment se passent les choses après l’adoption ?

Les adoptions heureuses existent et sont nombreuses, mais on n’en parle jamais ! Ne croyez pas toujours les blogs, bien sûr qu’il faut mieux dire la vérité à l’enfant et éviter qu’il n’apprenne par hasard son adoption, bien sûr tout n’est pas simple, mais cela ne l’est pas non plus avec les enfants biologiques…

Pour en savoir plus :

• Fédération nationale Enfance et Familles d’adoption – www.adoptionefa.org
• Agence française de l’adoption – www.agence-adoption.fr