LA CONTRACEPTION

La contraception correspond à l’ensemble des méthodes (naturelles ou non) visant à empêcher une grossesse non désirée et de façon réversible. La contraception doit être adaptée à chaque personne, à chaque moment de sa vie. Avant une prescription, toutes les méthodes devront être envisagées afin de choisir la méthode qui conviendra le mieux, celle qui entraînera le moins de contrainte pour la personne, qui sera la plus efficace possible, en respectant les contre-indications éventuelles. L’efficacité de ces méthodes sera bonne si l’on respecte, bien sûr, les conditions d’utilisation. Il est important de réduire au maximum le risque d’IVG car les IVG peuvent avoir de graves conséquences psychologiques. Il existe une grande diversité de possibilités dans la contraception. En terme de fréquence, vers 18 ans, la contraception orale est la contraception la plus suivie, en sachant qu’il n’y a pas de contre-indication à la pose d’un stérilet (par prudence, on vérifiera l’absence de chlamydia dans le col avant la pose, afin d’éviter le risque d’une infection génitale haute). Vient ensuite la période entre les grossesses ou après les maternités où la demande de dispositif intra-utérin (DIU) est la plus fréquente. Chez les fumeuses au-delà de 35 ans, la contraception proposée sera un DIU au cuivre ou à la progestérone, une pilule progestative car les risques cardiovasculaires liés à l’association pilule œstroprogestative-tabac deviennent trop importants. Chez les femmes au-delà de 45 ans non fumeuses, on pourra faire les mêmes propositions que précédemment, en sachant que la prescription de pilules œstroprogestatives est possible en fonction de l’état de santé de la patiente. Nous allons passer en revue l’ensemble des moyens contraceptifs à notre disposition en commençant par la pilule.

LA PILULE

Les pilules sont composées d’hormones de synthèse : les œstrogènes et les progestatifs.

Il existe deux types de pilules :

Les pilules œstroprogestatives composées de ces deux hormones
Les pilules progestatives composées uniquement d’un progestatif de synthèse

Mode d’action de la pilule

Pour les pilules œstroprogestatives, elles agissent à plusieurs niveaux :

Elles bloquent l’ovulation. Les ovocytes présents dans l’ovaire depuis la formation de l’embryon ne se développent pas.
Elles modifient la muqueuse utérine, la rendant plus fine, empêchant la nidation qui est la fixation de l’œuf fécondé dans cette muqueuse tapissant la paroi utérine si un ovocyte est quand même fécondé.
Elles modifient la glaire (sécrétion naturelle au niveau du col de l’utérus) en la rendant plus épaisse pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col.

Pour les pilules progestatives :

L’action se fait sur la modification de la muqueuse utérine et de la glaire. Le blocage de l’ovulation est fonction du progestatif utilisé.

Efficacité

L’efficacité des pilules œstroprogestatives est de plus de 99%, lorsque le premier comprimé de la première plaquette est pris au plus tard le 3^e jour du cycle (1^er jour du cycle = 1^er jour des règles). La protection démarre immédiatement.

Pour la pilule progestative, elle est commencée le 1^er jour des règles. Elle doit être prise à heure fixe de façon encore plus précise que pour les précédentes.

Nombre de comprimés par plaquette

Un grand nombre de pilules œstroprogestatives fonctionnent de la manière suivante :  un comprimé par jour (à heure fixe) pendant 21 jours puis 7 jours sans pilule.

Il existe aussi des pilules œstroprogestatives comprenant 28 comprimés.  En fait, elles possèdent un certain nombre de comprimés dits « actifs » qui sont faits d’hormones et de quelques comprimés dits « inactifs » qui ne contiennent aucune hormone.  Ainsi on trouve des pilules avec 21 comprimés actifs et 7 comprimés placebos, d’autres avec 24 comprimés actifs et 4 placebos et encore d’autres pilules avec 26 comprimés actifs et 2 placebos.  Ces pilules, dites « en continu », sont aussi efficaces que les autres.  Leur prise étant quotidienne, elles permettent pour certaines femmes de ne pas oublier de démarrer une nouvelle plaquette après 7 jours d’arrêt.

Pour les pilules progestatives, elles contiennent toutes 28 comprimés actifs et se prennent donc toujours en continu.

Reprise de la pilule après un arrêt ou prise pour la première fois

Si vous n’avez jamais pris la pilule ou si vous l’avez interrompue pendant plusieurs mois :  commencer le 1^er comprimé de la première plaquette le 1^er jour de vos règles,  puis tous les jours – au même moment de la journée – prendre régulièrement les autres comprimés.  Pour les pilules à 21 comprimés, faire 7 jours d’arrêt après le dernier comprimé.  Les règles surviendront – en moyenne – 2 à 3 jours après le dernier comprimé.  Que les règles soient terminées ou non, il faut redémarrer une nouvelle plaquette au 8^e jour.  Ainsi, le premier jour de la plaquette sera toujours le même.  Si ce n’est pas le cas, vous vous êtes trompées à un moment donné, il y a un risque de grossesse ; il est donc conseillé de consulter rapidement.

Pour les pilules à 28 comprimés, il faut agir de même.  La seule différence est qu’il n’y a jamais d’arrêt entre deux plaquettes.  Les règles surviennent en général dans les derniers jours de la plaquette.  Si elles se décalent, il faut quand même enchaîner la plaquette suivante.

On est protégé pendant les 7 jours d’arrêt de la pilule.  Si une pilule est bien prise à heure régulière, la femme sera protégée si elle a des relations sans préservatifs dans la semaine sans comprimé.

Le QUICK START.  Il s’agit d’une conduite à tenir pour débuter sa pilule n’importe quand.  On peut ainsi démarrer le 1^er comprimé de sa première plaquette un autre jour que celui des règles.  Il faut tout d’abord être sûre de ne pas être déjà enceinte et donc réaliser un test au moindre doute.  Enfin, il faudra prendre des précautions supplémentaires (pas de rapport ou préservatifs systématiques) pendant les 7 premiers jours de la pilule.  Cette méthode peut d’ailleurs s’appliquer aux autres méthodes de contraception.

La pilule doit être prise à la même heure.

 Globalement, le comprimé a un effet pendant 24 heures. Si on dépasse les 24h, les ovaires vont reprendre une activité, une ovulation peut se produire et une grossesse peut survenir.

Décalage autorisé dans la prise régulière de la pilule

 Pour toutes les pilules (sauf une), le décalage maximum autorisé est de 12 heures.  Seule la pilule progestative au lévonorgestrel a un décalage autorisé moins important, puisqu’il est seulement de 3 heures.

Il ne faut pas oublier.

C’est  la difficulté majeure de cette méthode de contraception. Il faut donc trouver un moment de la journée où l’on pourra toujours penser à prendre sa pilule. Voici quelques propositions :  trouver un moment où l’on a un geste quotidien comme le brossage des dents par exemple,  utiliser un réveil ou même son téléphone portable,  bien réfléchir à ses horaires d’activités sur la semaine, s’ils changent avec le week-end.  Ainsi, rien n’empêche de prendre régulièrement sa pilule vers midi si les horaires de travail changent chaque semaine.  Par contre une fois qu’un horaire aura été choisi, il faudra respecter cet horaire de prise.  

Conseils en cas d’oubli

Le décalage autorisé est de 12 heures par rapport à l’heure habituelle de prise du comprimé pour toutes les pilules sauf pour la pilule au lévonorgestrel (3 heures).   Si l’oubli est de moins de 12 heures (ou de 3 pour l’autre pilule), il suffit juste de prendre le comprimé et de poursuivre le reste de la plaquette comme d’habitude.   Si l’oubli est de plus de 12 heures (ou 3 idem), voici différents schémas de conduite à tenir en fonction des différentes pilules (21 comprimés et 7 jours d’arrêt, pilules avec placebos…).  À vous de choisir le schéma qui convient à votre pilule.

Pour les pilules œstroprogestatives à 21 comprimés et 7 jours d’arrêt : 

Prendre le comprimé oublié.
Continuer le reste de la plaquette comme d’habitude.  Si cela vous fait deux comprimés à prendre ce jour-là, ce n’est pas grave.
Prendre la pilule du lendemain si vous avez eu des rapports sexuels non ou mal protégés dans les 5 jours précédant l’oubli.
Prendre des précautions supplémentaires (préservatifs) dans les 7 jours suivant l’oubli. 
Enchaîner – en plus – directement la plaquette suivante si l’oubli a lieu dans les 7 derniers comprimés.  Cet enchaînement peut faire que vous n’aurez pas vos règles. Ce n’est pas grave.

Pour les pilules œstroprogestatives en continu comprenant 21 comprimés actifs/7 placebos, 24 comprimés actifs/4 placebos, 26 comprimés actifs /2 placebos : 

Prendre le comprimé oublié.
Continuer le reste de la plaquette comme d’habitude.  Si cela vous fait deux comprimés à prendre ce jour-là, ce n’est pas grave. 
Prendre la pilule du lendemain si vous avez eu des rapports sexuels non ou mal protégés dans les 5 jours précédant l’oubli. 
Prendre des précautions supplémentaires (préservatifs) dans les 7 jours suivant l’oubli.
Si l’oubli a lieu dans les 7 derniers comprimés actifs, jeter les comprimés placebos et enchaîner directement la plaquette suivante.   Cet enchaînement peut faire que vous n’aurez pas vos règles. Ce n’est pas grave.
 Attention, à partir de ce moment, cela vous fera changer le jour de la semaine du 1^er comprimé de vos plaquettes.

Pour les pilules progestatives : 

Le décalage est de 12 heures pour la pilule au désogestrel et de 3 heures pour la pilule au lévonorgestrel 
Prendre le comprimé oublié.
Continuer le reste de la plaquette comme d’habitude. Si cela vous fait deux comprimés à prendre ce jour-là, ce n’est pas grave.
Prendre la pilule du lendemain si vous avez eu des rapports sexuels non ou mal protégés dans les 5 jours précédant l’oubli.
Prendre des précautions supplémentaires (préservatifs) dans les 7 jours suivant l’oubli (même si cela chevauche la plaquette suivante). 
Continuer à enchaîner vos plaquettes.

Ne pas hésiter à faire un test de grossesse urinaire 15 jours après l’oubli pour être sûre.  Ne pas faire plus tôt car le résultat peut ne pas être significatif.

Cas particulier des vomissements ou diarrhées

Si des vomissements ou de fortes diarrhées surviennent dans les 4 heures qui suivent la prise de votre pilule, il y a un risque que celle-ci ait été expulsée de votre organisme.  Il faut donc rapidement reprendre un autre comprimé.   Soit vous prenez le même comprimé sur une autre plaquette (elle vous servira par la suite de réserve si besoin),  soit, si vous n’avez pas d’autre plaquette chez vous, il suffit de prendre sur la plaquette en cours le comprimé prévu pour le lendemain.  Ainsi vous finirez votre plaquette une journée plus tôt, ET surtout il ne faudra pas oublier de commencer la plaquette suivante une journée plus tôt aussi (pour les plaquettes à 21 comprimés).  Le 1^er jour de chaque plaquette changera donc définitivement.   Pour les pilules en continu, il faut faire de même et continuer à les enchaîner (ce qui changera aussi le 1^er jour).

Possibilité de modifier la date des « règles »

On peut enchaîner deux plaquettes de pilule pour éviter l’hémorragie de privation, ce n’est pas dangereux.  Les « règles » qui surviennent après le dernier comprimé actif de la plaquette ne sont pas de vraies règles, on appelle ce saignement une « hémorragie de privation ».  En cas de pilule de 28 comprimés avec des comprimés placebos, il faut enchaîner avec une nouvelle plaquette et ne pas prendre ces comprimés placebos.

Quelques fois, enchaîner ses plaquettes peut donner des saignements irréguliers. Ce n’est pas grave. Mais dans ce cas, il est préférable de revenir à la prise 21 jours sur 28.  La survenue de ces saignements irréguliers est plus fréquente pour les pilules qui ont plusieurs couleurs (plusieurs dosages).  Mais n’oublions pas que dans la grande majorité des cas, il n’y a plus de règles. Supprimer ses règles peut être un avantage pour certaines femmes (moins de gênes, disparition des douleurs de règles, évite les anémies…).

Intérêt d’avoir une pilule du lendemain chez soi

Le risque d’oubli est grand, aussi avoir chez soi une pilule du lendemain permet d’agir rapidement et de diminuer les risques d’une grossesse non souhaitée.

Bilan avant prescription d’une pilule

Un bilan lipido-glucidique sera demandé avant prescription d’une pilule en cas d’antécédents familiaux de diabète ou d’hypercholestérolémie sinon, il sera demandé après 3 mois d’utilisation de la pilule. La prescription sera alors adaptée aux résultats.

L’interrogatoire est fondamental avant la prescription d’une pilule œstroprogestative. Il faudra demander de façon précise s’il existe des antécédents familiaux de thromboses, phlébites, embolies pulmonaires, si des mutations génétiques favorisant les troubles de la coagulation sont connues. En cas de réponse positive, un bilan de thrombophilie devra être effectué avant toute prescription. La HAS (Haute Autorité de Santé) recommande de prescrire en première intention une pilule de 2^e génération qui est responsable de 2 fois moins de phénomènes thrombotiques veineux que les pilules de 3^e génération en sachant que ces accidents sont rares. (Le progestatif des pilules de 2^e génération est le lévonorgestrel, la noréthistérone, les progestatifs des pilules de 3^e génération sont le désogestrel, le gestodène, le norgestimate, la drospirénone, l’acétate de cyprotérone). Ne rentrent pas dans cette liste des pilules de 3^e génération les pilules œstroprogestatives contenant un œstrogène naturel associé au diénogest et au nomégestrel acétate. Un antécédent de thrombose est une contre-indication absolue à la prescription d’une pilule œstro-progestative.

Pilules et effets secondaires

La pilule est un médicament ; aussi les effets secondaires sont toujours possibles mais ils sont rares (accentuation de l’appétit, mastodynies, spottings) Il faudra alors adapter la prescription après un temps d’observation suffisamment long laissant passer la période d’accoutumance. Concernant la prise de poids, une alimentation adaptée et la pratique du sport permet d’éviter une modification notable du poids. La pilule n’a pas d’action sur la fertilité ultérieure, il faut juste se rappeler que la fécondité diminue avec l’âge et qu’il ne faut pas remettre à trop tard le projet d’enfant. L’augmentation du risque de cancer n’a pas été prouvé actuellement avec un recul de 40 ans et des millions d’utilisatrices. Ce que l’on sait, c’est qu’il y a moins de cancer de l’ovaire et de l’utérus chez les patientes ayant utilisé la pilule. On attribue également à la pilule une possible diminution de la libido. Il faut savoir que l’interférence de facteurs psycho-sociaux rend difficile l’étude de cette relation.

À SAVOIR

La pilule ne protège pas des infections sexuellement transmissibles, du SIDA ; aussi l’association avec les préservatifs s’impose en cas de sexualité comportant des risques de contamination.
Fumer est dangereux lorsque l’on prend la pilule.  Cela peut favoriser l’apparition de caillots de sang dans les veines et les artères et conduire à des complications graves comme la phlébite, l’embolie pulmonaire, les accidents vasculaires cérébraux ou des infarctus du myocarde.   Le tabac majore toujours les risques, quelle que soit la pilule que l’on prenne.  On ne prescrit pas de contraception hormonale aux femmes de plus de 35 ans qui fument car les risques deviennent trop importants.
Certains médicaments peuvent diminuer l’action de la pilule.  On citera notamment :  certains médicaments contre l’épilepsie,  des traitements de la tuberculose, des traitements contre le VIH.   Il faut aussi faire attention à des produits utilisés en phytothérapie comme le millepertuis.
Les renouvellements de contraception se font généralement pour 1 an. Depuis 2010, la loi « hôpital patients santé territoire » (HPST) de 2009 autorise les infirmiers et les pharmaciens à renouveler la prescription de certains contraceptifs hormonaux oraux lorsque la prescription date de moins d’un an et pour 6 mois maximum.
Les pilules de 2^e génération sont remboursées. Certaines pilules de 3^e génération qui étaient remboursées ont été déremboursées en septembre 2013 du fait du risque plus important de thrombose.

L’ANNEAU VAGINAL

L’anneau vaginal est une très bonne méthode de contraception qui a l’avantage de présenter moins de risque d’oubli que la pilule.

C’est un anneau souple et transparent de 54 mm de diamètre, vendu à l’unité ou par trois, qui agit exactement comme une pilule œstroprogestative minidosée en bloquant l’ovulation. L’efficacité est identique, la muqueuse vaginale est peu utilisée alors que c’est une excellente voie d’administration des médicaments. Il est facile à mettre en place, il suffit de le pincer en « 8 » pour l’introduire bien au fond dans le vagin. Il n’est pas ressenti par la femme une fois en place, il ne gêne pas le partenaire lors du rapport sexuel. On peut cependant le retirer, pas plus de 2 heures d’affilée, et le remettre en place après l’avoir passé sous l’eau.

Si l’anneau a été retiré plus de 2 heures, il faut faire comme un oubli de pilule :

Le remettre.
Prendre la pilule du lendemain si il y a eu des relations non protégées depuis 5 jours.
Utiliser des préservatifs pendant les 7 jours suivants. 
Si cette erreur a lieu dans les 7 derniers jours d’utilisation de l’anneau, il faudra en plus en remettre un tout de suite après les 3 semaines, sans faire la semaine d’arrêt si l’anneau est laissé en place plus de 3 semaines mais moins de 4 semaines  l’efficacité contraceptive n’est pas diminuée.

Respecter l’intervalle libre d’une semaine et reposer un nouvel anneau.

Attention ! Si l’anneau a été laissé en place plus de 4 semaines, l’efficacité contraceptive peut diminuer et une grossesse peut avoir lieu. On se retrouve dans la même situation que lorsqu’un anneau a été retiré plus de 2 heures. Contactez un médecin avant de poser un nouvel anneau.  En cas d’oubli de repose, il  faut mettre un nouvel anneau le plus vite possible et utiliser une méthode contraceptive supplémentaire (préservatifs), pendant au moins une semaine, et prendre une pilule du lendemain s’il y a eu des rapports non protégés depuis 5 jours. On peut utiliser un préservatif en association, car l’anneau ne protège pas des IST. On peut utiliser des tampons si les règles sont encore présentes au début de l’anneau suivant.

Son coût est d’ environ 15 € par mois, non remboursés par les caisses.

Première pose et retrait

La première fois, l’anneau est mis au début des règles, le premier jour de préférence, pour trois semaines.  La pose et le retrait ont lieu le même jour de la semaine, approximativement à la même heure.  On garde l’anneau pendant 3 semaines, puis 1 semaine sans anneau (semaine où surviendront les règles).

En remplacement d’une pilule

L’anneau est alors mis dans le vagin le jour de la reprise théorique d’une nouvelle pilule.

Les contre-indications sont les mêmes que pour la pilule œstroprogestative. Il ne sera pas indiqué en cas de prolapsus (relâchement des parois vaginales).

LE PATCH

Comment se présente-t-il ? 

C’est un patch de 20 cm² (4,5 cm x 4,5 cm) de couleur beige, vendu par boîte de 3.

Il contient  des hormones œstroprogestatives, à dose équivalente à celle d’une minipilule.

Il agit  exactement comme la pilule. En bloquant l’ovulation, en modifiant la glaire cervicale et l’endomètre.

On applique  un patch par semaine, en débutant la première fois le 1^er jour des règles, et cela pendant 3 semaines consécutives.  La 4^e semaine, on n’applique pas de patch.  Les règles surviendront dans cette 4^e semaine.  Attention, que les règles soient terminées ou non, il faudra recommencer un nouveau cycle la semaine suivante en commençant toujours le même jour de la semaine.

Il est très facile de passer de la pilule au patch, ou inversement.  

Le jour où on devrait commencer une plaquette, il suffit de mettre le 1^er patch.

Il est aussi fiable que la pilule s’il est utilisé correctement.

Il faut le poser à un endroit du corps bien sec où il n’y a ni poils, ni pli de peau, ni irritations, ni risque de frottements, ni crème de beauté, et jamais sur les seins.  Il faut appuyer fermement quelques secondes jusqu’à ce que les bords collent bien.  Il ne faut jamais repositionner deux fois de suite au même endroit.

En cas d’oubli de le changer, la protection persiste pendant 48 heures.
Si le retard est de moins de deux jours : on retire le patch et on en applique un nouveau sans modifier « le jour de changement » des patchs suivants.
 Si l’oubli est de plus de deux jours : on reprend à zéro en recommençant un cycle de 3 patchs et en utilisant des préservatifs la première semaine. Cela change le jour de pose.

En cas d’oubli de retirer le patch en fin de cycle. On le retire dès que possible et on débute le cycle suivant le jour habituel (le lendemain du 28^e jour). Aucune contraception supplémentaire n’est nécessaire.

En cas d’oubli de recommencer un cycle à la date prévue.  On applique un patch du nouveau cycle dès que possible. On utilise les préservatifs les 7 premiers jours du cycle et on prend la pilule du lendemain s’il y a eu des relations non protégés dans les 5 jours précédents.

Et s’il se décolle ?  Au cours des essais, il y a eu environ 1,8 % de décollement complet, et 2,9 % de décollement partiel.  Certaines peaux semblent réfractaires aux patchs.  Si le décollement est de moins de 24 heures, remettre le même patch au même endroit.  Si le décollement est de plus de 24 heures, appliquer un nouveau patch et tout reprendre à zéro avec préservatif pendant 7 jours.

Cela change le jour de pose.

Des situations favorisent-elles le décollement ?  Les études manquent à ce niveau en ce qui concerne sauna, piscine, hammam. Normalement, il tient.

Peut-il y avoir des réactions au site d’application ? Dans environ 17 % des cas, on peut constater des réactions plus ou moins importantes (rougeurs, démangeaisons), n’entraînant un abandon de la méthode que dans 2 % des cas.

Le coût moyen est de 13 € par mois (coût pouvant varier d’une pharmacie à l’autre). Tarif dégressif par boîte de 9. Non remboursé.

L’IMPLANT (NEXPLANON)

L’implant est une contraception très efficace. C’est un bâtonnet souple, de la taille d’une petite allumette, que le médecin pose très superficiellement au niveau du bras.
C’est une contraception hormonale.

Le bâtonnet contient un progestatif (l’étonorgestrel) qui diffuse dans le corps et va bloquer l’ovulation, pendant 3 ans maximum, 2 ans chez les femmes obèses (suivant critères médicaux Indice de Masse Corporelle – taille/poids² – supérieur à 30).

L’implant est posé par un médecin après une anesthésie locale de la peau : 

Entre le 1^er et le 3^e jour du cycle (1^er jour du cycle = 1^er jour des règles) chez une femme n’ayant pas de contraception hormonale préalable ; 
Dans la semaine suivant le dernier comprimé actif, chez une femme ayant une contraception œstroprogestative.  Il peut aussi être posé au cours d’une IVG ou d’un accouchement.

 Il est efficace immédiatement si on le pose au bon moment par rapport aux règles.

Les contre-indications sont exceptionnelles car l’implant ne contient pas d’œstrogènes, contrairement à la plupart des pilules. Une femme diabétique ou présentant un taux élevé de cholestérol peut se faire poser un implant.

L’effet secondaire principal de l’implant est l’apparition de saignements avec une très grande variabilité. En effet, la délivrance d’hormones n’est pas cyclique comme avec la pilule œstroprogestative et une seule hormone est libérée, le progestatif, qui va empêcher totalement ou partiellement le développement de la muqueuse utérine.

Chaque femme va réagir à « sa façon » à l’implant : certaines n’ont plus de règles, d’autres ont des saignements espacés plus ou moins abondants, certaines des saignements rapprochés parfois abondants pouvant nécessiter un traitement. Dans 1/3 des cas, les saignements seront permanents entraînant alors une demande de retrait par la patiente. Il faudra se donner un délai d’observation suffisamment long avant d’accepter l’ablation de ce dispositif.

Plus rarement, l’implant est responsable d’une prise de poids ou d’acné.

Dès le retrait de l’implant, vous retrouverez rapidement vos cycles habituels.

Le retrait de l’implant peut être effectué à tout moment (3 ans maximum après la pose).  Pour retirer l’implant, le médecin pratique une petite incision de la peau après avoir pratiqué une anesthésie locale (comme pour la pose).  Le jour du retrait, un nouvel implant peut être posé au même endroit.

La surveillance conseillée avec pose d’un implant est  une consultation médicale quelques mois après la pose pour faire le point, puis une fois par an environ. (Surveillance gynécologique habituelle).

Son coût est d’environ 106 €. Il est remboursé à 65% par les caisses d’assurance maladie.

LE STÉRILET

C’est un petit dispositif très léger en matière plastique, en forme de T, que le médecin place dans la cavité de l’utérus.
Des fils de nylon permettent de vérifier qu’il est en place et de le retirer.  C’est le moyen de contraception le plus utilisé au monde.

Il existe deux sortes de stérilets :

Le stérilet au cuivre

Son efficacité est de 99 % pour 5 ans environ (voire plus). Quelques rares fois avec ce type de stérilet, les règles sont parfois plus longues et plus abondantes, surtout au cours des 6 premiers mois. Si ces symptômes persistent, il est conseillé de consulter.

Le stérilet à la progestérone

Le cuivre est remplacé par un réservoir contenant de la progestérone libérée très progressivement pendant 5 ans. Chaque femme va réagir à « sa façon » au stérilet hormonal : certaines n’ont plus de règles, d’autres ont des saignements espacés plus ou moins abondants, certaines des saignements rapprochés parfois abondants pouvant nécessiter un traitement. Dans l’immense majorité des cas, ce stérilet est très bien supporté.

On estime qu’une femme sur 3 n’aura plus de règles au bout de deux ans. La diminution ou l’arrêt des règles est un bénéfice en évitant l’anémie et la fatigue. L’efficacité de ce stérilet est comparable à celle de la minipilule œstroprogestative soit plus de 99%.

Mode d’action des stérilets.  Le stérilet hormonal rend la glaire cervicale opaque, gênant la progression des spermatozoïdes, il crée une atrophie de l’endomètre empêchant une éventuelle nidation.  Le stérilet au cuivre a une action mécanique, il crée une inflammation de l’endomètre qui empêche l’œuf de s’implanter dans l’utérus.

L’efficacité est très bonne,  le stérilet au cuivre évite une grossesse dans plus de 99 % des cas, l’efficacité du stérilet à la progestérone est équivalente à celle de la pilule œstroprogestative.

Un examen gynécologique est indispensable avant la pose d’un stérilet, notamment pour éliminer une infection vaginale.  Ce sera peut-être l’occasion de refaire un frottis.

Il se pose au cabinet médical en fin de règles, car le col est ouvert et la pose est plus facile. La pose peut être douloureuse aussi il est souvent proposé un antalgique avant.   Il arrive quelques fois que la pose ne soit pas possible avec un col utérin qui ne veut s’ouvrir.  Dans ce cas-là, un nouvel essai peut être proposé aux règles suivantes. Dès les jours suivants, vous ne devez ressentir absolument aucune douleur et le stérilet se fera oublier.

Le retrait est très facile. Il suffit de tirer délicatement sur le fil du stérilet qui dépasse du col à l’aide d’une pince.  Ce geste est très rapide.

Il est possible de reposer un nouveau stérilet juste après.

Les contre-indications à la pose d’un stérilet sont la grossesse bien entendu, les infections génitales, des malformations de l’utérus, l’allergie au cuivre pour le stérilet au cuivre (exceptionnel). Les partenaires sexuels multiples et des antécédents d’IST sont des contre-indications relatives au stérilet.

La surveillance d’un stérilet se fait en général 1 mois 1/2 après la pose, puis une fois par an lors d’un examen gynécologique qui permet de vérifier la présence des fils.

Le stérilet est remboursé.

Le stérilet peut être posé à des jeunes filles, ou à des femmes n’ayant pas eu d’enfant.  Le stérilet n’est pas contre-indiqué dans ce cas.  Cependant, un dépistage des IST est proposé pour éviter que la pose ne soit à l’origine d’une infection.  Il s’agit le plus souvent d’un stérilet au cuivre car il existe des modèles de petite taille adaptés aux petits cols.   Un stérilet hormonal de petite taille est actuellement à l’étude. Il sera peut-être accessible en 2013.

Il est conseillé de consulter devant des pertes vaginales anormales, des douleurs du bas du ventre, des saignements en dehors des règles, afin d’envisager un traitement ou le retrait du stérilet.

Le stérilet au cuivre peut être utilisé comme contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après le rapport mal protégé, avec une excellente efficacité.

Les tampons sans applicateur peuvent être utilisés après un délai d’un mois après la pose.

LES SPERMICIDES

Ils sont commercialisés sous forme d’ovules, de crèmes ou d’éponges.  Ils contiennent du chlorure de benzalkonium qui détruit et immobilise immédiatement les spermatozoïdes.

Ils sont à placer au fond du vagin juste avant le rapport (attention, 5 minutes minimum pour les ovules). Il est nécessaire de renouveler la dose en cas de rapports successifs (avant chaque rapport, sauf pour l’éponge). Ne pas utiliser de savon dans les 2 heures qui précèdent et les 4 heures qui suivent le rapport (il annule l’effet du spermicide). Faire une toilette à l’eau claire. Éviter de prendre un bain pendant les 4 heures qui suivent. La protection est assurée durant 4 à 10 heures, suivant les produits et se prolonge jusqu’à 24 h pour les tampons.

Ils n’entraînent aucune modification de la muqueuse génitale, respectent la flore vaginale et ont un effet lubrifiant souvent appréciable.

Ils ne protègent pas des IST et du SIDA.

Leur coût est de  1 € environ l’unité. En vente libre. Non remboursés par la Sécurité sociale.

Leur efficacité est de 85 % utilisés seuls de façon rigoureuse, 99 % s’ils sont associés aux préservatifs.

LES INJECTIONS HORMONALES

Écrit par DR. B.Guigues

C’est une méthode peu utilisée mais efficace.  Elle consiste en une injection de progestérone valable pour 3 mois, en intra-musculaire (dans les fesses le plus souvent).  Sa tolérance est variable. On peut observer quelques fois des absences de règles ou des saignements fréquents. Comme tout moyen de contraception, une prise de poids est possible (rare).  Il s’agit d’un excellent contraceptif, peu utilisé en France.   Ces injections sont remboursées.

Le retour de la fécondité après l’arrêt de cette méthode peut prendre plusieurs mois (12 à 18 mois).

LE PRÉSERVATIF MASCULIN

Il se place sur la verge en érection en pinçant le réservoir pour éviter la rupture lors de l’éjaculation.

A la fin du rapport, le partenaire retire sa verge du corps de sa partenaire en maintenant le préservatif à la base (pour éviter qu’il y reste) puis retire le préservatif. Il est à usage unique, en vente libre en pharmacie, dans les distributeurs, en grande surface, dans les centres de planification.

Il existe différents modèles.  Il peut être de différentes longueurs, largeurs, épaisseurs, lubrifié ou non. Ainsi il y en a pour toutes les morphologies et tous types de relations sexuelles.

Il protège du SIDA et des autres IST (sauf de l’herpès et du papillomavirus).

Son coût varie de 0,15 € à 0,76 € l’unité.

Son efficacité avoisine les 100 % s’il est d’utilisation rigoureuse à chaque rapport, même pendant les règles, et associé à un spermicide.

Précautions d’emploi

Ne pas utiliser de ciseaux ou de couteaux pour ouvrir le sachet, faire attention aux ongles longs.
Respecter la norme NF et vérifier la date de péremption.
A conserver à l’abri de la chaleur, de la lumière, de l’humidité (attention à la poche du jean trop serré).
Ne pas associer de lubrifiant à base de graisse (type vaseline) mais toujours un gel à base d’eau (risque de rupture plus important).

Une seule contre-indication : l’allergie au latex. Il existe depuis 2002 un préservatif en polyuréthane. Sa résistance est accrue et il est possible d’utiliser n’importe quel lubrifiant. On le trouve en pharmacie. Son coût est 1,50 € pièce.

LE PRÉSERVATIF FÉMININ

Il est commercialisé en France depuis 1999, inventé par un couple danois en 1980.  Il a la forme d’un fourreau qui tapisse les parois du vagin. Un anneau intérieur maintient le dispositif au fond du vagin. Un anneau extérieur recouvre les organes génitaux externes. Il se place comme un tampon et suppose d’être à l’aise avec son corps.  Il est en polyuréthane (plastique), deux fois plus résistant que le latex et bon conducteur de la chaleur. Il peut donc être utilisé en cas d’allergie au latex.

Il protège des IST et du SIDA.

Contrairement au préservatif masculin, il peut se placer bien avant le rapport et il n’est pas nécessaire de le retirer juste après.

Il offre à la femme une alternative au préservatif, si l’homme refuse de se protéger ou s’il existe une allergie au latex.

Il est d’usage unique et de taille unique.

Son coût est de 1,07 € à 1,52 € à l’unité. On le trouve difficilement en pharmacie car la demande n’est pas suffisante. On peut le commander par correspondance.

LE DIAPHRAGME

Il a été une des premières méthodes modernes de contraception, mais a été très vite supplanté par le préservatif (car non protecteur vis-à-vis des IST). De plus, culturellement, il passe assez mal en France.

Il se présente sous la forme d’une coupelle en caoutchouc montée sur un anneau flexible.  Il peut avoir différentes tailles. Celle-ci est déterminée par le médecin en fonction de la taille du vagin.

Il s’utilise avec une gelée spermicide. Contrairement au préservatif, il est réutilisable. Il peut se placer bien avant le rapport mais ne doit pas être retiré avant les 8 heures qui suivent le dernier rapport, afin de laisser agir le spermicide.

Son efficacité est variable en fonction de l’habitude de l’utilisatrice (de 60 % à 80 %).

Son coût est entre 9,15 € et 10,67 €. Tombé en désuétude en France, on le trouve en pharmacie sur commande.

LA CAPE CERVICALE

Elle a été lancée en mars 1998 et conçue pour rester en place 3 jours.

Elle est en silicone et s’applique directement sur le col de l’utérus, après y avoir placé une noisette de spermicide. Bien en place, elle n’est pas perçue lors des rapports sexuels.

Il faut la laisser au minimum 6 heures après le dernier rapport, puis la jeter. Elle n’est pas réutilisable.

Associée à un spermicide, son efficacité varie de 60 à 95 %.

Elle nécessite une consultation médicale afin de définir la taille la mieux adaptée au col (deux tailles) et suppose un apprentissage pour la mise en place, d’où sa faible utilisation.

Elle ne préserve pas des IST.

Son coût : 5 € l’unité non remboursés par la Sécurité sociale.

On ne la trouve en pharmacie que sur commande.

LE RETRAIT

C’est l’homme qui en a la maîtrise. Il se retire juste avant l’éjaculation.

Le taux d’échec est important : seulement 70 % d’efficacité.  Cela s’explique par :

L’émission, incontrôlable lors de l’érection, de quelques gouttes de liquide spermatique très riche en spermatozoïdes (donc bien avant l’éjaculation) ;
La difficulté parfois de se retirer avant l’éjaculation.

Une grossesse peut survenir chez une femme, même vierge, sans qu’il y ait une pénétration. Il suffit que du sperme soit déposé au niveau de la vulve et s’écoule dans le vagin.

LE CALCUL DE TEMPÉRATURE

Cette méthode a pour but de repérer l’ovulation à partir du décalage thermique, dû à la présence de progestérone dans l’organisme.

La température est prise le matin, à jeun, à la même heure, avec le même thermomètre et sur un graphique spécial. On observe un petit décalage de température 24 heures avant l’ovulation. Un ovule « vivant » 48 heures au maximum, la période inféconde démarre donc le 3^e jour de la température haute et stable après le décalage, jusqu’aux règles suivantes.

Prendre la température rectal le matin avant de se lever ;
Ovulation dernier point bas ;
Rapports possibles après le 3^e jour de température haute.

Attention ! La rigueur est de mise pour une bonne interprétation. Celle-ci peut être difficile en cas de levers nocturnes, de décalages horaires ou de fièvre.

LA METHODE BILLINGS (observation de la glaire) et LE CALCUL DES DATES sont des méthodes trop imprécises pour être utilisées seules. On peut y adjoindre des tests d’ovulation précisant la période à risque de grossesse.

COMMENT CHOISIR SA CONTRACEPTION ?

Les méthodes de contraception sont nombreuses et il n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Pour bien choisir sa méthode, il faut consulter une personne compétente qui pourra faire le point.
Avec le professionnel de santé (gynécologue, médecin généraliste, sage-femme), vous pourrez discuter de ce que vous connaissez sur la contraception, de vos antécédents familiaux, de vos allergies, de ce que vous avez déjà utilisé, des effets secondaires…
Ainsi il pourra mieux vous expliquer tout ce qui existe et vous proposer, en fonction de votre mode de vie (sociale, culturelle, sexuelle…), plusieurs choix. La consultation avec le conjoint est conseillé. Même si les méthodes contraceptives sont « prises » par les femmes, les hommes doivent être impliqués. Ainsi, les erreurs pourront être évitées à deux.

Si aucune contraception n’a été utilisée il existe la contraception d’urgence.

Il existe actuellement deux pilules : Norlevo et Ellaone dites « pilules du lendemain ».   Elles ne remplacent pas une autre contraception.  Elles s’utilisent en cas d’urgence.
Elle est indiquée comme contraception d’urgence en cas de rapport non protégé, de préservatif qui craque, d’oubli de pilule supérieur à 12 heures (ou à 2 h pour la pilule au lévonorgestrel), de problèmes avec un patch ou un anneau.  Elle vise la prévention des grossesses non désirées.

Elle est constituée uniquement de progestérone. Elle ne présente aucune contre-indication et a très peu d’effets secondaires (nausées dans 25 % des cas, céphalées dans 16 % des cas).

Elle est à prendre maximum dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque pour Ellaone.  Il n’y a qu’un seul comprimé dans la boîte.

En cas de vomissements dans les 3 heures qui suivent sa prise, recommencer le traitement.

Quelle est son efficacité ?
 Elle n’est jamais de 100 %.  Son efficacité est de 98 % si le premier comprimé est pris dans les 12 heures puis diminue dans le temps (95% à 24 h, 85 % à 48 h, 60 % à 72 h, 35 % à 5 jours).

Comment fonctionne-t-elle ?
 Son mécanisme d’action est mal connu : 

inhibition ou retardement de l’ovulation ,
modification de la muqueuse utérine qui devient impropre à la nidation.

Cette pilule agit en amont d’une grossesse ; elle ne peut pas interrompre une grossesse débutante.

Son coût, pour  Norlevo, est d’environ 8 €. Elle est remboursée par la Sécurité sociale sur ordonnance.  Elle est aussi en vente libre en pharmacie – non remboursée.  Elle est gratuite pour les mineures (pharmacies, infirmeries scolaires et universitaires, centres de planification).   Ellaone n’est délivrée que sur ordonnance.

Il est conseillé de faire un test de grossesse après 5 jours de retard de règles ou 15 jours après avoir eu le rapport non protégé. De plus en plus souvent, une pilule du lendemain est notée lors de la prescription d’une contraception régulière.

Le stérilet au cuivre peut être proposé comme contraception du lendemain jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé. Son efficacité est très importante (0,09% d’echec). De plus, une fois posé, il peut être laissé en place comme contraception régulière. Le problème est qu’actuellement, cette contraception d’urgence est peu proposée.